martes, 12 de febrero de 2013

La sitagliptina y la glipizida en individuo diabético tipo 2 con enfermedad renal terminal en diálisis

La sitagliptina y la glipizida en el individuo diabético tipo 2 con enfermedad renal terminal en diálisis

Muchas veces las evidencias van en contra de las recomendaciones aceptadas. En este caso,  ninguna de las dos moléculas estaría indicada o recomendada en primer lugar en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una enfermedad renal crónica (ERC), pero en ambas, en este estudio se valoran en monoterapia cuando ésta es terminal (ERT) y el paciente se encuentra en diálisis.
Sabemos que en estas situaciones según el reciente KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease se deben evitar las sulfonilureas (SU) que se excretan renalmente tal es el caso de la glibenclamida (glyburide), y aquellas que principalmente se excretan por el hígado (gliclazida, gliquidona) deben reducirse las dosis si la tasa de filtración glomerular (TFG) es inferior a 30 ml/min/1,73 m2.
La glipizida es una de las sulfonilureas que aunque tiene un 70% de excreción renal, afirman, se podría utilizar en la ERC, sin embargo tiene el riesgo de la hipoglucemia. La sitagliptina, por su parte, es un inhibidor de la  dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4), que se elimina por vía urinaria en un 80%, por lo que esta indicación no estaría recomendada.  Su potencial hipoglucémico es semejante al placebo.
Se aleatorizaron 129 pacientes mayores de 30 años con DM2 y ERT en diálisis, con HbA1c entre 7-9%, en proporción 1/1 en tratamiento con ambos fármacos en doble-ciego y paralelo, durante 54 semanas. Se trató de un estudio multicéntrico en 12 países, 31 centros sanitarios.
La intervención se hizo en monoterapia con sitagliptina 25 mg/día o glipizida (se inició con 2,5 mg/día dosificándose hasta un máximo de 10 mg dos veces diarias o inferior para evitar la hipoglucemia). Los objetivos primarios fueron los cambios de la HbA1c a las 54 semanas frente a su estado inicial, la tolerabilidad de la sitagliptina. Como objetivo secundario comparar la posibilidad de hipoglucemia sintomática de la sitagliptina frente a la glipizida.
De los 129 pacientes, 64 recibieron sitagliptina (edad media 61 años, HbA1c 7,9%) y 65 glipizida (59 años y HbA1c 7,8%). A las 54 semanas el cambio medio en la HbA1c fue de -0,72% (IC 95% , -0.95 a -0.48%) con sitagliptina y -0,87% (IC 95% -1,11 a -0,63%) con glipizida, o una diferencia media de 0,15% (IC 95% -0,18% a 0,49%) entre ambos. La glucosa basal (GB) disminuyó significativamente en 26,6 mg/dl con la sitagliptina y 31,2 mg/dl con la glipizida.
En cuanto a las hipoglucemias sintomáticas fueron de 6,3% en la sitagliptina  frente al 10,8%  en la glipizida o una diferencia entre ellas de -4.8% (IC 95%, -15.7 a 5.6%), y en hipoglucemias graves de  0% y 7,7%,  diferencia de -7.8% (IC 95% -17,1 a -1,9%), respectivamente.
En cuanto a efectos secundarios, hubieron diferencias entre ambas con respecto al dolor de cabeza y la celulitis (6,3 vs 0%, ambas).
Se apunta que la pequeña cantidad de pacientes limitaría las conclusiones, que no obstante se señala  que tanto  la glipizida como la sitagliptina en monoterapia serían efectivas y toleradas a las 54 semanas en enfermos con DM2 y ERT que recibían diálisis.
Según este trabajo el tratamiento de la sitagliptina generaría reducciones en la HbA1c y de GB semejantes a las 54 semanas en pacientes en ERT y DM2.
Un trabajo de no inferioridad de dos moléculas en una patología donde el comportamiento de éstas frente a la enfermedad renal no tendría tanta importancia, dado que esta función se supliría con la diálisis, sin embargo, no está demás su estudio, aunque sus conclusiones solo serían aplicables a esta particular situación del enfermo renal terminal.

Arjona Ferreira JC, Corry D, Mogensen CE, Sloan L, Xu L, Golm GT, Gonzalez EJ, Davies MJ, Kaufman KD, Goldstein BJ. Efficacyand Safety of Sitagliptin in Patients With Type 2 Diabetes and ESRD ReceivingDialysis: A 54-Week Randomized Trial. Am J Kidney Dis. 2013 Jan 23. pii:S0272-6386(12)01510-7. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.11.043. [Epub ahead of print]

KDIGO 2012Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic KidneyDisease.  volume 3 | issue 1 | JANUARY2013