martes, 11 de diciembre de 2012

La metformina cuando existe alteración de la función renal


La metformina cuando existe alteración de la función renal

Sobre la seguridad de la metformina (MET) hemos hablado muchas veces. Su comportamiento fisiopatológico y su ratio riesgo/beneficio la han hecho posicionarse en el primer lugar en el tratamiento del individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, la utilización de ésta, según muestran las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), está condicionada en los individuos con alteración de la función renal.
La US Food and Drug Administration requiere para su utilización niveles de creatinina plasmática inferiores a 1,4 mg/dl en mujeres y de 1,5 mg/dl en varones, la United Kingdom's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), menos restrictiva, desde el 2010, permite utilizar la MET si la creatinina no excede de 1,5 mg/dl o tasa de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 45 ml/minuto/1,73 m2 en general, y recomienda suspenderla inmediatamente si esta TFG se encuentra por debajo de 30 ml/minuto/1,73m2.
Por ello, faltaba clarificar el comportamiento de la MET en aquellas situaciones en las que existe enfermedad renal crónica. Para ello, hemos echado mano a un importante estudio observacional de 3,9 años de duración realizado entre julio del 2004 y diciembre del 2010, sobre 51 675 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) de Suecia. Pacientes captados del Swedish National Diabetes Register que se encontraban bajo tratamiento de antidiabéticos orales (ADO) o insulina (ISN) al menos desde 12 meses anteriores. La edad media de estos fue de 65,3 años (rango 40-84), con una duración media de 9,4 años, una HbA1c media de 7,3%,  y el 21,4% tenían historia anterior de enfermedad CV. De estos, el 38% percibían MET sola, 24% ISN sola, y el 10% otro tipo de ADO solos. El resto se encontraban recibiendo combinaciones de medicación antidiabética incluyendo MET y/o ISN (80% sulfonilureas- SU).
Para ello, se evaluó el riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), la mortalidad por cualquier causa, acidosis metabólica, y la infección asociada a cada régimen terapéutico. A su vez, éstos fueron analizados en subgrupos dependiendo de la diferente TFG.
Comparando la MET en monoterapia con otros ADO combinados, los hazard ratios (HR) de enfermedad CV  fatal/no fatal  fueron de 1,02 (IC 95% 0,93-1,12), y por cualquier causa de mortalidad del 1,13 (1,01-1,27).  Si los mismos HR se refieren a ISN en monoterapia, los HR fueron 1,18 (1,07 -1,29) y 1,34 (1,19 -1,50) respectivamente (todas las p fueron inferiores a 0,001).
Si se comparaba la MET con otros tratamientos, se observó que existía una reducción del riesgo de acidosis e infección grave, HR ajustado de 0,85 (IC 95% 0,74 -0,97), y de cualquier causa de mortalidad, HR 0,87 (IC 95% 0,77-0,99), en pacientes con TFG con 45–60 ml/min/1.73 m2 (p inferiores a 0,05).
 Si la TFG, era inferior, entre 30–45 ml/min/1.73 m2  , tampoco  se observó ningún incremento en el riesgo de cualquier causa de mortalidad, de acidosis-infección grave o de enfermedad cardiovascular, si bien no llegó a la significación estadística, dado el pequeño número de casos.
Concluyen que la MET presenta menor riesgo de enfermedad cardiovascular y de cualquier causa de mortalidad que la ISN, y un ligero menor riesgo en cualquier causa de mortalidad comparado con otros ADO, durante los casi 4 años que duró el estudio. La utilización conjunta de la MET con la ISN reduce el riesgo de mortalidad y de acidosis-infección grave con respecto al tratamiento con ISN sola.
Con respecto a su comportamiento cuando existe enfermedad renal, la MET no incrementa el riesgo de enfermedad CV, la mortalidad por cualquier causa, ni el riesgo de acidosis o enfermedad infecciosa grave. El punto de corte en el que  la MET sería superior a otros tipos de tratamientos en la ERC se encontraría con TFG entre 45–60 ml/min/1.73 m2
Un dato más que avala la seguridad de la MET, y un dato más  para seguir posicionando a la MET en el primer lugar del tratamiento del individuo con DM2, incluso con alteración de la función renal.

Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii: e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.

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