domingo, 9 de diciembre de 2012

La insulina y el cáncer en los estudios observacionales


La insulina y el cáncer en los estudios observacionales

En otras ocasiones hemos hablado de la relación entre el tratamiento con insulina (ISN) y el cáncer. La ISN al margen de ser una hormona  implicada en el metabolismo, fundamentalmente glucémico,  es un factor de crecimiento, por lo que la hiperinsulinemia, sea endógena o exógena, podría ser un factor en el desarrollo de ciertos tumores. Por ello, como hemos visto (picar la etiqueta cáncer al final del post), son varios los estudios epidemiológicos que apuntarían a la insulinoterapia en este sentido. En este aspecto, si bien algunos estudios epidemiológicos han sugerido una asociación entre la insulina glargina (IG) y el cáncer, los datos aportados por ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y los metaanálisis de los mismos, no han encontrado incrementos en el riesgo de cáncer ni en la IG ni en la insulina determir (ID). Si bien es cierto, que ni la incidencia del cáncer (pequeña), ni la cantidad de individuos diabéticos estudiados (no suficientes), ni el tiempo evaluado (corto en el caso del cáncer), permiten descartar con un 100% de seguridad dicha posibilidad. Por ello, en este metaanálisis se proponen realizar una revisión sobre estudios observacionales que han estudiado esta cuestión.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos como, Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Assessment, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Science Citation Index Expanded, Conference Proceedings Citation Index - Science, y Scopus, hasta diciembre del 2011. Como criterios de inclusión se incluyeron a individuos con diabetes tipo 2 (DM2), estudios prospectivos, de cohortes, estudios caso-control anidados, que estudiaran como objetivo la incidencia de cáncer, y que compararan la ISN con otros antidiabéticos, y a la IG con otros tipos de ISN.
Se encontraron 3052 estudios, de los que 44 fueron seleccionados, de los que solo 19,  15 estudios de cohortes y 4 estudios caso-control anidados, cumplieron los criterios de inclusión. La revisión incluyó a 1.332.120 individuos con DM2, 25 tipos de cánceres y 41.947 cánceres incidentes.
En cuanto a los estudios que compararon la utilización de ISN frente a aquellos que nunca la habían utilizado, no pudo establecerse en general conclusiones debido a la alta heterogeneidad estadística de los estudios introducidos. Así, factores como la inclusión de diabéticos tipo 1, historia anterior de cáncer, falta de homogeneidad de las variables introducidas…Retirando los estudios más problemáticos con los que reducir la heterogeneidad, y reduciendo el número de individuos y el tiempo de seguimiento, se encontró un incremento del riesgo de cáncer asociado a la utilización de ISN, RR: 1,23, (IC 95% 1,13–1,33, P = 0,002, n = 6). Al tiempo que no encontró asociación entre el uso de ISN y el cáncer de mama en la mujer, RR: 0,99, (IC 95% CI 0,88–1,11, n = 4, P = 0,59), cáncer de próstata en el varón RR: 0,86, (IC 95% 0,69–1,07, n = 3, P = 0,18) o cáncer colorrectal RR 1,12, (IC 95% 0,93–1,35, P = 0,21, n = 7). Dada la heterogeneidad no pudo estimarse el riesgo del cáncer de páncreas. Aunque, restringiendo los estudios a DM2 recién diagnosticados (se introduce el sesgo de causalidad) el RR 3,18, (IC 95% 2,73–3,71, P inferior 0,0001, n = 3).
En cuanto a la comparación entre la IG y otros tipos de ISN y el riesgo de cáncer, tampoco primariamente pudo calcularse el riesgo debido a la alta heterogeneidad de los estudios. Salvando estos escollos, y reduciendo el número de estudios, el riesgo de cáncer de páncreas se mostró significativamente incrementado,  RR 1,61 (IC 95% 1,13–2,30, n = 4, P = 0,008), y el cáncer colorrectal significativamente disminuido RR 0,77 (IC 95%, 0,67–0,77, n = 4, P inferior  0,00001), entre los DM2 que utilizaban IG en comparación con otros tipos de  INS. En cuanto a la asociación de la IG  con el cáncer de mama en la mujer estuvo incrementada pero no fue significativa  RR: 1,36, (IC 95% 0,99–1,86, P = 0.06, n = 6).
En cuanto a los DM2 que utilizaban la ISN por primera vez, esta se asoció a un riesgo aumentado de cáncer de páncreas RR: 3,18, (IC 95% 2,73–3,71, n = 3, P inferior 0,00001), pero no con el cáncer de mama en la mujer RR 0,99, (IC 95%  0,88–1,11, n = 3, P = 0.85). En este sentido, algo que contradice conclusiones de estudios anteriores, los DM2 que utilizaban por primera vez la IG no aumentaron el riesgo de cáncer de mama  RR 1,13, (IC 95% 0,68–1,87, n = 4, P = 0.64).
Se concluye, lo ya sabido, existe un incremento del cáncer pancreático entre los nuevos usuarios de ISN, y de IG, debido, a una probable relación de causalidad. La IG se asoció a un incremento de cáncer pancreático y de próstata, pero no cáncer colorrectal.
Hay que señalar que este metaanálisis presenta grandes limitaciones debido a la gran heterogeneidad de los estudios (inclusión de diabéticos tipo 1…), la difícil definición (binaria) entre ISN y IG, en la que se incluyen sin querer otros agentes antidiabéticos (metformina, sulfonilureas…),  la inclusión de múltiples factores confusores según los estudios, y la distinta metodología de los mismos, señalan.

Colmers IN, Bowker SL, Tjosvold LA, Johnson JA. Insulin use and cancer risk in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Diabetes Metab. 2012 Nov 14. pii: S1262-3636(12)00158-9. doi: 10.1016/j.diabet.2012.08.011. [Epub ahead of print]


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