¿Existe relación entre la HbA1c, la glucemia media y los factores de riesgo cardiovascular?
El estudio A1C-Derived Average Glucose (ADAG) está dando de sí, y lo que de alguna manera podía intuirse pero no probarse, caso de la posible relación entre la glucemia y el resto de los factores de riesgo cardiovascular, acaba con este estudio de ser dilucidado
Sabemos que el estudio ADAG ha sido decisivo para consolidar a la HbA1c como prueba diagnóstica, pues ha permitido determinar que glucemia media (GM) se relaciona con un valor determinado de HbA1c. Para ello a 268 con diabetes tipo 1 (DM1) y 159 tipo 2 (DM2) se les sometió a una monitorización continua de la glucemia (CGM) durante 12 semanas, con monitorizaciones cada 5 minutos en períodos de 48 horas. A la vez los participantes se automonitorizaron su glucemia (SMBG) en los mismos días. Esto permitió calcular la glucemia media y los índices de variabilidad glucémica, la glucosa diferencial...a la vez que determinar el área debajo de la curva de la GM entre 140-200 mg/dl las primeras 24 horas, y el área de la glucemia post prandial tras dos horas de la ingesta, de modo que permitieran calcular la GM pre y postprandial. Los valores de la HbA1c fueron analizados siguiendo la metodología aportada por el DCCT, que en ese caso fue mediante SMBG . La asociación de los índices glucémicos con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fueron calculados por modelos de regresión lineal por sexo, edad, hábito tabáquico y tipo de DM. Cada cambio en el modelo de regresión se relacionaba con cambios en los FRCV (lípidos, tensión arterial,...), y estos con el distinto riesgo CV. Se plantearon, por tanto, el objetivo de determinar la asociación entre los diferentes índices de glucemia y los FRCV aprovechando este estudio.
Así, 427 diabéticos completaron su CGM aportando 2700 determinaciones glucémicas por participante, que fueron asociados con los distintos FRCV, consiguiendo una buena significación estadística. Tanto la glucosa postprandial (GPP), la GB, y global, se asociaron significativamente con los FRCV, si bien es cierto que los índices de variabilidad glucémica no cumplieron esta asociación. Los índices basados en la CGM no aportaron más información que la SMBG que facilitó el paciente, algo que consolida de alguna manera a la automonitorización glucémica. Así, los niveles elevados de HbA1c se asociaron con mayor tensión arterial sistólica (TAS, 2,2 mmHg por cada unidad % de HbA1c), colesterol total (0.1 mmol/l por cada unidad % de HbA1c), proteína C reactiva ( 0.39 mg/ml por cada unidad % de HbA1c) y HDL-colesterol (0.04 mmol/l por cada unidad % de HbA1c). No habiendo diferencias significativas entre los dos tipos de diabetes.
Concluyen, que la glucemia media y la HbA1c presentan una fuerte y significativa asociación con los FRCV, algo que no se demuestra con los índices de variabilidad glucémica y la GPP.
Se ha sugerido en base a ciertos estudios que la GPP y la varibilidad glucémicas incrementarían el riesgo CV al margen de su influencia en la glucemia global, sin embargo este estudio no lo confirma, lo que sugeriría que la influencia de ambas variables estaría en relación con su influencia en la glucemia media o la HbA1c, o que existirían otros FRCV implicados que no fueron recogidos en este estudio.
Borg IR, Kuenen JC, Carstensen B, Zheng H, Nathan DM, Heine RJ, Nerup J, Borch-Johnsen K Witte DR & on behalf of the ADAG Study Group. HbA1c and mean blood glucose show stronger associations with cardiovascular disease risk factors than do postprandial glycaemia or glucose variability in persons with diabetes: the A1C-Derived Average Glucose (ADAG) study. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1918-2
3 comentarios:
Muy interesante este artículo. La verdad es que lo de la glucemia postprandial yo particularmente nunca lo he visto claro. Por supuesto que es preciosa la imagen de la ola postprandial de Ceriello y otras similitudes ... que siempre han surgido curiosamente cuando hay un nuevo producto antidiabético cuyo target es la postprandial. Creo que se ha pretendido crear la necesidad de controlar la postprandial sólo porque hay fármacos postprandiales, pero no porque a largo plazo haya demostrado su relación con las complicaciones crónicas de la enfermedad. De hecho ni me acabo de creer el DECODE .... llamadme escéptico
Es verdad que nunca se ha demostrado lo suficiente el beneficio del control de la GPP, pero es indicutible que para alcanzar una buena HbA1c hay que intervenir tanto en la GPA como en la GPP y cuando la HbA1c baja de 8%lo que mas pesa es la GPP , y si no recordar a Monier
Monier L et al. Diabetes Care. 2007;30 (2):263-9
Pienso que en esta vida ni hay que ser a todo lo que venga escéptico , ni darlo todo por creible, sino darle tiempo al tiempo sin perderse en la eternidad . Efectivamente creemos todos que la glucemia postprandial debe tener mayor sustento que nos demuestre el papel que juega en las complicaciones diabéticas microangiopáticas y macroangiopáticas.
La pregunta sería ¿ El nivel de HbA1c o la glucemia media expresa completamente el grado de hiperglucemia, o hay otros factores relacionados con el control glucémico, no reflejados necesariamente por aquellas que podrían aumentar o modificar el riesgo para las complicaciones, como pudiera ser las excursiones glucémicas y por ende el valor postprandial en DM 2?
Todavía no tenemos una respuesta , pero podemos tener algunas piezas del puzzle , como por ejemplo el famoso DECODE ( Lancet 1999, mayor número de muerte s por enfermedad cardiovascular en glucemias postsobrecarga elevadas versus glucemias de ayuno elevadas). Incidencia de infarto agudo de miocardio y mortalidad en relación a glucemia basal y a la postprandial que mostró el estudio DIS (Diabetes lntervention Study) o el estudio Kumamoto, demostró el empeoramiento de la retinopatía diabética en relación a las hiperglucemias postprandiales. El aumento del riesgo cardiovascular en glucemias intermedias ( prediabetes) , que como sabéis aparte de la resistencia a la insulina lo que más se eleva es la glucemia postprandial ( y no se ve reflejado en las cifras de glucemia basales o HbA1c) , ausencia de ese primer pico de secreción de insulina con el consecuente aumento de la glucogenólisis hepática y aumento en la neoglucogénesis exagerada además por un aumento tanto del glicerol como de los ácidos grasos libres circulantes.El famoso UKPDS no consideró las glucemias postprandiales para tomar decisiones terapéuticas ( no formaba parte de sus objetivos) .¿Podría haber esto influido en el constante deterioro glucémico tanto con tratamiento intensivo como con tratamiento convencional?
Creo que algún día encajaran todas las piezas del puzle , aunque tarde.
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