Durante años la metformina ha sido el primer escalón en el manejo de la DM2. Un escalón fuerte, claro y confiable. La llegada de nuevas terapias con beneficios cardiovasculares ha puesto sobre la mesa la idea de renovar ese primer escalón hacia otros fármacos. Comparaciones indirectas previas, o directas, pero en estudios no ideados para ello, elevaban el debate la mayoría de las veces a la comparación entre la metformina y los iSGLT2.
Pues bien, una de las mesas más esperadas del Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), que se está celebrando estos días en Milán, unía a los doctores Sundtrom, Eriksson y Bennet alrededor de los resultados del estudio sueco SMARTEST, que trata de resolver la duda sobre si la metformina debe ser reemplazada por los iSGLT2 en el manejo de la DM2 como primera línea. (Sigue leyendo…)
El Dr. Johan Sundtrom comenzó exponiendo cuál era la evidencia de la metformina y de los iSGLT2. Y, lo más importante, sobre qué poblaciones se habían estudiado. Esto pone de manifiesto que hay un gap de evidencia head-to-head entre ambos fármacos para poblaciones con etapas tempranas de DM2 y sin enfermedad cardiovascular establecida. Por ello, desarrollaron el estudio SMARTEST, donde el objetivo principal fue determinar si dapagliflozina (DAPA) es superior a metformina al iniciar monoterapia para la prevención de complicaciones micro- y macrovasculares. Se midió la mortalidad por cualquier causa (MCC), el MACE y la enfermedad microvascular.
Se incluyeron 2.072 pacientes con DM2 de menos de 4 años de evolución, sin medicación, uso de insulina, arGLP-1, iSGLT2 o combinaciones farmacológicas, y sin enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal crónica (ERC). Es importante destacar que, de los 36 centros incluidos en el estudio, 30 de ellos eran centros de Atención Primaria.
Compararon en monoterapia el uso de DAPA 10 mg diarios vs. metformina 1.000-3.000 mg diarios sin otros fármacos hipoglucemiantes. El seguimiento medio fue de 3,8 años.
El paciente tipo fue un hombre de 61 años con una HbA1c media de 8% y un IMC medio de 31 kg/m². El 70% había tenido algún tratamiento previo, donde casi el 100% había tomado metformina en monoterapia (recordad que las dobles estaban excluidas).
La sorpresa llegó cuando apareció la gráfica del objetivo principal. No existió diferencia estadísticamente significativa entre comenzar con DAPA o con metformina a la hora de valorar la MCC, con un HR 1,04 (IC 95% 0,90-1,18). Lo mismo para MACE, con un HR 1,01 (IC 95% 0,59-1,73), sin beneficio, además, en los apartados del MACE, ni en IAM, ni en ACV, ni tampoco en insuficiencia cardiaca.
Tampoco se encontraron diferencias en las complicaciones microvasculares [HR 1,02 (IC 95% 0,89-1,17)]. Al estudiar los subapartados, tampoco se encontraron diferencias en retinopatía, pie diabético o albuminuria o entrada en ERC.
Ni la duración de la diabetes, ni la edad del paciente, ni el IMC, ni la HbA1c, ni la existencia de complicaciones modificarían estos resultados.
En el apartado de seguridad, los eventos adversos fueron similares en ambos grupos, con algo más de discontinuación en el grupo de DAPA.
Es importante destacar que se trata del primer estudio head-to-head entre estos dos fármacos, con especial foco en las etapas tempranas de la enfermedad y en pacientes sin enfermedad cardiovascular o ERC previa. Además, es un estudio con datos en vida real y con pacientes incluidos desde Atención Primaria. Los ponentes insistieron en que esto no implica que no se deban emplear iSGLT2 en el manejo inicial, sino que es importante valorar el tipo de paciente para intentar que coincida con alguno de la población en la que sí existe una superioridad real.
En mi opinión, esto es algo que conocíamos de forma indirecta mediante los resultados de los estudios de superioridad CV de los iSGLT2. Aquellos que incluían muchos pacientes en prevención primaria (por ejemplo, el estudio DECLARE) obtuvieron resultados inferiores a los observados en los estudios con muchos pacientes en prevención secundaria (por ejemplo, el EMPA-REG).
En conjunto, la DAPA no fue superior a la metformina para la prevención de complicaciones en etapas iniciales de la DM2. El estudio SMARTEST aporta evidencia sobre el beneficio de los iSGLT2 frente a metformina y nos hace entender que ese beneficio depende fuertemente del riesgo de base que tenga ese paciente. Las siguientes fronteras serán saber qué fármaco aporta más beneficio a largo tiempo y por qué hay personas que responden de manera diferente. De esta manera podremos optimizar el tratamiento de nuestros pacientes.
Larga vida a la Reina Metformina.
Cuídense.
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