Quizá un diamante, como decía un antiguo anuncio, sea para siempre, aunque lo dudo, pero lo que no lo es casi nunca es la prescripción y dosificación de un fármaco. El envejecimiento progresivo, la aparición de nuevos problemas de salud o el empeoramiento de los ya presentes, los avances en las estrategias terapéuticas con la comercialización de nuevos fármacos que mejoran el control y reducen las complicaciones y la mortalidad nos obligan, y ese es nuestro compromiso para con el paciente, a revisar de forma permanente los objetivos de control, así como el tratamiento, y ajustarlos a la medida de cada situación por la que discurre su historia vital. Dicho así parece fácil, pero no es ningún secreto que la inercia clínica es un enemigo contra el que debemos luchar permanentemente, y así nos lo han hecho ver numerosos estudios. Las razones son múltiples: formación insuficiente, falta de actualización de las guías, falta de tiempo, sobrecarga asistencial, falta de recursos…
La fragilidad es un concepto que va más allá del envejecimiento. Una persona frágil no tiene por qué ser anciana (aunque sea lo más frecuente) y una persona mayor no tiene por qué ser frágil (aunque esto también sea frecuente). Por otra parte, tampoco es lo mismo padecer una DM2 durante muchos años, con mayor probabilidad de desarrollo de complicaciones cardiovasculares y renales, que una DM2 de inicio reciente en una persona anciana. Lo que sí tienen todos estos casos en común, de cara al manejo y tratamiento de la DM2, es que los profesionales debemos ser especialmente cuidadosos a la hora de prescribir y dosificar los fármacos para su tratamiento. (Sigue leyendo...)
Este estudio, observacional, transversal y retrospectivo en práctica clínica real, realizado sobre la base de datos SIDIAP en Catalunya (594.777 pacientes diagnosticados de DM2 entre los años 2011 y 2023), fue realizado por profesionales de Atención Primaria y en él han participado miembros de la RedGDPS.
Se planteó como objetivo principal caracterizar los pacientes con DM2 que cumplen con los criterios de fragilidad y evaluar la aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica, mediante el análisis de los tratamientos prescritos, su adecuación terapéutica y la frecuencia de posibles situaciones de sobretratamiento.
Se definió la fragilidad como la presencia de uno o más criterios mayores (índice de Charlson >4, Barthel <60, alteración del estado ponderal o deterioro cognitivo) o dos menores (edad >75 años, índice de deprivación socioeconómica MEDEA U4 o U5, enfermedad cardiovascular establecida (ECV) y enfermedad renal crónica (ERC), definida como un filtrado glomerular <60 o un índice albúmina/creatinina >30).
Se consideraron tratamientos no recomendados aquellos con mayor riesgo de hipoglucemia: sulfonilureas, glinidas e insulina. Se definió sobretratamiento como la presencia de una HbA1c <7% en pacientes con criterios de fragilidad y tratamiento con estos tres grupos farmacológicos.
La edad media de los pacientes fue de 66,8 ± 11,9 años; el 48,5% eran mujeres. Un 23% de los pacientes con DM2 cumplían los criterios de fragilidad, con más frecuencia debido a factores socioeconómicos, seguidos por ERC y la edad.
Entre los resultados, no nos sorprende que metformina sea el fármaco más prescrito en todos los grupos (entre más de la mitad y dos tercios), pero sí que llama la atención que el segundo fármaco más prescrito en los mayores de 75 años sean las sulfonilureas, con un 31%, seguidas a distancia de los iDPP4 con un 14,7% y glinidas con un 14,3%. Las sulfonilureas fueron el segundo fármaco más prescrito en pacientes con ECV (28,2%), insuficiencia cardiaca (24,4%), ERC (31,9%) y fragilidad (29,2%). En el grupo de personas con deterioro cognitivo, el segundo fármaco fueron las sulfonilureas (14,9%), seguidas de las glinidas (11,4%). En todos los grupos, entre el 32,9% y el 44,2% recibieron tratamiento con insulina. Al analizar la adecuación del tratamiento en personas con fragilidad, el 14% de los pacientes recibía terapias no recomendables (insulina 41,2% y sulfonilureas 28,2%). En este grupo se observó que entre el 20,3% y el 27,1% de los pacientes estaban sobretratados (HbA1c <7%).
Se trata de una base de datos enorme, lo que le confiere solidez a los resultados, pero también, al tratarse de un estudio realizado sobre registros médicos electrónicos, los datos pueden tener un sesgo de información. Tampoco nos proporciona datos sobre la dosificación de los fármacos, aspecto relevante, por ejemplo, en el caso del empleo de metformina en ERC.
De estos resultados concluimos que un elevado porcentaje de pacientes frágiles, aproximadamente la mitad, reciben tratamientos con un riesgo elevado de hipoglucemia (sulfonilureas, glinidas o insulina) y con frecuencia se encuentran sobretratados.
Este es un problema largamente conocido, pero que parece no decrecer, al menos de forma significativa. Ante el progresivo aumento de los factores generadores de fragilidad en la población, es preciso que los profesionales seamos sensibles a este problema. Para ello, es preciso que cada médico y enfermera tengan en su “radar” e identificados a quienes se encuentran en riesgo para que puedan implementar las medidas necesarias. Debemos evitar la inercia clínica tanto a la hora de fijar objetivos de control glucémico como de introducir nuevos tratamientos o desprescribir aquellos potencialmente peligrosos en estas situaciones, en la línea de las recientes guías de práctica clínica.
Los autores concluyen, y estoy de acuerdo con ellos, que las estrategias formativas, así como la mejora en la incorporación de estos factores, y especialmente los socioeconómicos, en la historia clínica de Atención Primaria favorecerían la estratificación del riesgo y el manejo integral del paciente. Sistemas inteligentes integrados en la historia para el apoyo a la toma de decisiones clínicas podrían ayudar a una prescripción más adecuada y personalizada.
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