La pérdida de peso y la actividad física constituyen las piedras angulares de la prevención de la DM2 en personas con prediabetes (PRED) en los estudios capitales como el DPP, Da Qing o DP comentados en otros post del blog. Con estas medidas se reduce la progresión a DM2 y también las enfermedades CV.
En un reciente post comentábamos las comunicaciones a una mesa en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) realizado este mes de septiembre en Viena. En ella, los ponentes nos informaron de la gran relevancia que tiene en estos momentos el aumento de la incidencia de PRED a nivel mundial, la falta de homogeneidad en los criterios diagnósticos, la heterogeneidad de las características de los pacientes diagnosticados con los diversos criterios, así como de la importancia de cambiar el paradigma de actuar sobre la PRED para prevenir la DM2 a buscar la normoglucemia con el objetivo tanto de prevenir la DM2 como los problemas cardiovasculares y la mortalidad, así como un efecto legado de las intervenciones. En definitiva, considerar a la PRED como una ventana crítica para la prevención. (Sigue leyendo...)
Este artículo analiza los mecanismos y efectos protectores de la remisión de la prediabetes sin pérdida de peso, a partir de un análisis post hoc del Prediabetes Lifestyle Intervention Study (PLIS), un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado realizado en Alemania. Frente a la recomendación tradicional de las guías clínicas, que recomiendan la pérdida de peso como meta principal para prevenir la DM2, este estudio propone que la normalización de la glucemia (remisión de la PRED) constituye un objetivo más eficaz.
El PLIS incluyó a 1.105 adultos con prediabetes que participaron en una intervención de estilo de vida de 12 meses con seguimiento de hasta 9 años. De los participantes, 234 no perdieron peso o incluso lo ganaron durante el programa. De ellos, 51 alcanzaron la remisión [definida por valores normales de glucosa y HbA1c según los criterios de la American Diabetes Association (ADA)], que se consideraron respondedores (R), y 183 no lo hicieron, que se consideraron no respondedores (NR). Globalmente se observó un predominio de mujeres en ambos grupos, aunque este era mayor en el grupo de R. Las R eran más jóvenes (mediana = 54,4 ± 17,6 años) que los NR (mediana = 59,4 ± 15,5 años; P = 0,013) y tenían una glucemia en ayunas y a las 2 horas inferior, así como una ligera mayor sensibilidad a la insulina. No hubo diferencias en la intensidad de la intervención. Las trayectorias de peso durante el período de intervención de 1 año fueron diferentes entre los grupos R y NR. Sin embargo, el índice de masa corporal (IMC) aumentó de forma similar en ambos grupos (de 29,6 ± 2,1 kg/m² a 30,6 ± 2,1 kg/m² en el grupo R frente a 30,5 ± 0,8 kg/m² a 31,3 ± 0,9 kg/m² en el grupo NR; P a lo largo del tiempo = 0,24). Ambos grupos mostraron trayectorias similares de peso y composición corporal, sin diferencias significativas en actividad física o adherencia dietética.
A nivel de distribución de grasa corporal, las imágenes por resonancia magnética revelaron que, aunque el peso corporal aumentó en ambos grupos, los R acumularon grasa principalmente en el tejido adiposo subcutáneo (TASC), mientras que los NR la depositaron en el tejido adiposo visceral (TAV). Este patrón, caracterizado por un aumento del cociente TASC/TAV en los R, se asoció a una mejora metabólica y a una menor progresión a DM2. Las diferencias no se explicaron por factores genéticos relacionados con el riesgo de adiposidad visceral. Los R también mostraron mayores niveles de adiponectina tras la intervención, hormona vinculada a la sensibilidad insulínica, sin variaciones relevantes en marcadores inflamatorios ni en leptina.
En el ámbito hormonal, se observó que las concentraciones de GLP-1 y GIP no cambiaron significativamente entre grupos, pero los R presentaron una mayor sensibilidad de las células beta al GLP-1 y una mejor supresión del glucagón durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Este hallazgo sugiere que la mejora en la respuesta incretínica podría contribuir a la restauración de la secreción insulínica. A largo plazo, la remisión de la prediabetes sin pérdida de peso redujo el riesgo relativo de desarrollar DM2 en un 71% (RR = 0,29; IC 95%: 0,09–0,91), similar al efecto observado previamente con la remisión inducida por pérdida de peso (73%).
Con el fin de valorar la generalización de los resultados, analizaron los datos del repositorio del estudio DPP, que resultaron comparables.
En la discusión, los autores comentan que el ejercicio puede reducir la glucemia sin alcanzar pérdida de peso, pero que favorece la reducción de TAV y que dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados previenen el acúmulo de TAV y favorecen la distribución de TASC. Sostienen que la remisión de la prediabetes sin pérdida ponderal es una respuesta fisiológica auténtica y reproducible, mediada por una redistribución favorable de la grasa corporal y por una mejora coordinada de la sensibilidad y secreción de insulina. Este perfil metabólico de redistribución del tejido graso “TZD-like” (similar al observado con tiazolidinedionas) refuerza la idea de que la ubicación del tejido adiposo, más que el peso total, determina el riesgo metabólico. Además, subrayan que la mayoría de las personas no logra pérdidas de peso sostenidas, por lo que centrar los objetivos terapéuticos en la normalización glucémica (remisión) podría ser una estrategia más realista y efectiva de prevención. Dado que la pérdida de peso sostenida es infrecuente y difícil de mantener, los autores abogan por que las guías incluyan objetivos glucémicos explícitos (remisión de la PRED) junto a los de reducción ponderal. De este modo, se promueve un enfoque de “salud metabólica” centrado en la función y distribución del tejido adiposo. En este sentido, las intervenciones de estilo de vida que mejoran la sensibilidad a la insulina (como el ejercicio físico y las dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados) podrían favorecer esta redistribución beneficiosa del tejido adiposo incluso sin reducción de peso.
Por otra parte, reconocen limitaciones inherentes al análisis post hoc, como el posible sesgo de selección y el uso de parámetros indirectos de sensibilidad insulínica, aunque la replicación de resultados en la cohorte DPP refuerza su validez.
Concluyen que los programas de intervención deben enfocarse no solo en la pérdida de peso, sino también en alcanzar la normoglucemia como meta principal, lo que podría optimizar la prevención de la DM2 mediante una estrategia de “prevención de precisión”.
Comenzaba el comentario con la idea de que la PRED es una ventana crítica para la intervención. De los resultados de este estudio podemos deducir, además, que es buena idea seguir recomendando la pérdida de peso mediante una adecuada alimentación, en la que los ácidos grasos poliinsaturados tengan una presencia relevante, así como la realización de ejercicio físico. No deberíamos centrarnos solo en la pérdida de peso (sin duda también beneficiosa), sino también en la normoglucemia, la distribución beneficiosa del tejido adiposo similar a la observada con tiazolidinedionas incluso sin reducción de peso y en la regresión de la PRED, con lo cual también conseguiremos reducir la incidencia de DM2 y la de la enfermedad cardiovascular en pacientes con prediabetes y sobrepeso u obesidad.
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