El médico y humanista Gregorio Marañón abordaba en su ensayo “La Medicina y Nuestro Tiempo” una idea que debe redundar en nuestras cabezas cada cierto tiempo: “el médico que no estudia deja de ser médico”. Esta, -que por supuesto no estaba escrita con estas palabras sino con otras mucho más elevadas-, es uno de los principios por los que los médicos en general y más los médicos de familia debemos regirnos. Y es que, aunque el “Nuestro Tiempo” del título hace referencia al año 1954, el conocimiento médico sigue sin ser acumulativo o estático, sino que tiene un componente dinámico que nos debe obligar a estudiar casi cada día.
En los últimos años, la actualización científica asociada a la DM2 y la enfermedad renal crónica (ERC) presenta una clara brecha con la implementación de toda esa evidencia en la práctica clínica. La desactualización o la inercia a la que muchas veces se asocia nos sigue ganando la partida. El artículo que hoy comentamos es una revisión que analiza el desfase entre la evidencia y la implementación de la misma en personas con DM2 y ERC. Y es que la infrautilización de la albuminuria o el retraso en la instauración de la triple terapia nefroprotectora (IECA/ARA-II, iSGLT2 y antagonistas no esteroideos del receptor mineralocorticoide como finerenona) son puntos clave en la pérdida evitable de beneficios renales y cardiovasculares. (Sigue leyendo…)
El artículo revisa la evidencia disponible del tratamiento nefroprotector. Desde la monoterapia con IECA/ARA-II hasta la triple terapia. Los ensayos clínicos EMPA-REG, CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY demostraron mejoras significativas en eventos renales, sin embargo, los autores destacan que incluso con IECA/ARA-II e iSGLT2 existe un riesgo residual elevado con tasas de eventos clínicamente relevantes.
Además, repasa la evidencia de los estudios FIDELIO-CKD, FIGARO-CKD y FIDELITY -también comentados en este blog- donde se evalúa la eficacia de finerenona añadiéndola al tratamiento estándar. Estos estudios mostraron reducciones adicionales tanto en eventos renales como cardiovasculares con un perfil de seguridad favorable. Los análisis de filtrado arrojan datos de una posible ralentización de la progresión de la ERC y un potencial retraso de la entrada en terapia renal sustitutiva hasta 12 años.
Uno de los puntos clave de este artículo es poner de manifiesto la importancia del papel de Atención Primaria en la implementación de esta terapia nefroprotectora. Analizan la distribución del seguimiento en consultas con respecto a grado de filtrado y albuminuria que tienen los pacientes con DM2 y ERC, concluyendo que el 64% son seguidos exclusivamente por Primaria y el 28% son seguidos de manera compartida con Hospitalaria. Es decir, 9 de cada 10 pacientes son seguidos desde las consultas del médico de familia y es desde ahí donde hay que asegurar el beneficio clínico de esta triple terapia.
Las guías actuales recomiendan la adición del iSGLT2, y si persiste el riesgo residual (CAC > 30 mg/g), añadir finerenona. Este proceso puede durar entre 1 y 3 años, retrasando la protección óptima en pacientes de alto riesgo. Esto es especialmente crítico en personas con albuminuria significativa, donde el IECA/ARA-II y el iSGLT2 no reducen más del 40% la misma.
Por ello, los autores apoyan la estrategia del 3-en-3 en la ERC manifiesta, donde se iniciarán los 3 fármacos en un plazo de 3 meses desde el diagnóstico de ERC con albuminuria en personas con DM2. Esto incluye la monitorización temprana, la titulación de dosis y el refuerzo de la adherencia, con una revisión programada al tercer mes.
En definitiva, queda mucho por hacer en ERC y en implementación de terapias que retrasan el avance de la misma. Los autores concluyen diciendo que es clave que Atención Primaria lidere el proceso apoyada por Hospitalaria, y que se debe impulsar el uso precoz y decidido de la triple terapia nefroprotectora (IECA/ARA-II, iSGLT2 y finerenona), lo que justifica el enfoque 3-en-3 en nefropatía manifiesta y en casos seleccionados como la albuminuria A2 alta persistente.
De nuevo y citando al Dr. Marañón: “La medicina cambia todos los días; el médico que no estudia cada día, deja de ser médico al cabo de poco tiempo”.
Cuídense.
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