Comentario del Dr. Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)
La redGDPS ha vuelto a actualizar su ya clásico algoritmo de tratamiento de la DM2. Tres años después de la versión de 2023, el algoritmo 2026 introduce cambios que consolidan una transición definitiva hacia la medicina personalizada con enfoque cardiorrenal y metabólico integral. En este comentario se repasan las principales diferencias entre ambas ediciones y se reflexiona sobre su relevancia práctica en el trabajo cotidiano del médico de familia. Simultáneamente, se publica el artículo de la Revista Diabetes Práctica que acompaña al algoritmo (pincha enlace).
El nuevo algoritmo mantiene la estructura habitual, pero con una presentación más sencilla y una mayor profundidad clínica. En la mitad superior se conservan los condicionantes clínicos: enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal crónica (ERC), fragilidad, obesidad y edad avanzada, mientras que en la inferior se las opciones terapéuticas según el grado de control glucémico, aunque con una simplificación visual y funcional más lograda. En busca de una mayor utilidad práctica, los niveles de intensidad terapéutica se agrupan ahora en solo dos escalones: hemoglobina glucosilada (HbA1c) menor o mayor de 8,5%. (Sigue leyendo...)
Entre las novedades más destacadas de esta edición figura la incorporación de un abordaje más integrador de los condicionantes clínicos, con especial atención a la enfermedad hepática metabólica (EHmet). Si bien la versión anterior mencionaba esta entidad de forma tangencial, la actualización de 2026 la eleva a la categoría de condicionante terapéutico. Esta decisión responde al creciente cuerpo de evidencia que reconoce la EHmet como componente del síndrome metabólico y factor de riesgo cardiovascular independiente. En consecuencia, se propone iniciar su tratamiento con medidas intensivas de estilo de vida: pérdida ponderal del 5-10%, ejercicio físico regular y alimentación saludable, considerando los agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1) y los agonistas duales GIP/GLP-1 (arGIP/GLP-1) como opciones farmacológicas con beneficio hepático demostrado.
Junto a esta incorporación, se refuerza el papel de la obesidad, la ERC, la IC y la fragilidad. En todos ellos, se reorganiza la jerarquía de los fármacos, priorizando los iSGLT-2, los arGLP-1 y los arGIP/GLP-1 como agentes de primera línea junto a la metformina (MET), no como añadidos posteriores. Esta es, probablemente, la modificación conceptual más profunda del nuevo esquema, al situar estas familias en el mismo nivel que la MET desde el inicio terapéutico.
La versión de 2023 ya había introducido la noción del riesgo cardiovascular elevado como condicionante, apoyando el uso de iSGLT-2 y arGLP-1 en presencia de al menos tres factores de riesgo. Ahora ese enfoque se consolida y amplía. Los iSGLT-2, arGLP-1 y arGIP/GLP-1 se consideran fármacos de primera elección junto con la MET, independientemente del valor de HbA1c, siempre que existan condicionantes cardiorrenales o metabólicos relevantes. Esta tendencia, alineada con las guías internacionales más recientes, desplaza el foco del control glucémico hacia el control pronóstico, orientando la intervención terapéutica a la protección de los órganos diana (corazón, riñón e hígado) desde el inicio del tratamiento.
Otro cambio sustancial es la introducción de una estrategia de intensificación precoz frente al tradicional escalonamiento progresivo. Mientras la edición anterior recomendaba iniciar con MET y añadir otros fármacos de manera secuencial si no se alcanzaban los objetivos, ahora se propone actuar antes, combinando desde el inicio cuando la HbA1c supere 6,5% en el diagnóstico reciente. Esta modificación se fundamenta en el concepto de memoria metabólica o efecto legado, que asocia un control intensivo temprano con una reducción de complicaciones a largo plazo. Se aconseja equilibrar la intensificación farmacológica con el acompañamiento educativo y la vigilancia de la adherencia, evitando caer en la medicalización rápida. Por ello, se subraya la necesidad de revisiones periódicas, reevaluación de objetivos y reducción terapéutica cuando la fragilidad o la evolución lo exijan.
La fragilidad adquiere un protagonismo renovado. Deja de ser considerada un matiz propio del envejecimiento a constituir una condición clínica prioritaria. Si en 2023 la MET era el primer escalón seguida de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4), en esta actualización, los iDPP-4 pasan a ocupar la primera posición dada su seguridad, baja tasa de hipoglucemias y buena tolerancia renal. Este cambio representa un regreso a la prudencia terapéutica tradicional: cuando el paciente es frágil, la seguridad es lo primero. Así el algoritmo invita a desintensificar y simplificar los regímenes complejos, priorizando funcionalidad y seguridad frente a metas numéricas.
El abordaje de la obesidad en la DM2 se transforma por completo. Si anteriormente se reconocía su papel como factor de riesgo, ahora se la considera un condicionante terapéutico equivalente a la ECV o ERC. La pérdida de peso es un objetivo terapéutico en sí mismo. Por lo tanto, los arGLP-1 y los arGIP/GLP-1 pasan a situarse al mismo nivel que la MET como tratamientos iniciales, dada su eficacia superior en reducción ponderal y beneficio cardiometabólico. Aunque la MET conserva su posición, la evidencia actual ha desplazado su exclusividad: en presencia de obesidad no es suficiente limitarse al uso de MET como primera opción.
En lo relativo a la ERC se consolida la recomendación de los iSGLT-2, ampliando la indicación hasta filtrados glomerulares de 20 ml/min, en consonancia con los hallazgos de los estudios EMPA-KIDNEY y DAPA-CKD.
En IC, los iSGLT-2 mantienen el liderazgo, pero añadiendo como segundo escalón los arGLP-1 y arGIP/GLP-1, apoyado en estudios recientes (STEP-HFpEF y SUMMIT) que demuestran su beneficio incluso en fracción de eyección preservada y obesidad.
El algoritmo incorpora también innovaciones tecnológicas, como una tabla de objetivos glucémicos actualizada y, por primera vez, una tabla para interpretar métricas de monitorización continua de glucosa (MCG). No es un adorno: el uso creciente de sensores de glucosa en Atención Primaria exige herramientas que ayuden a interpretar métricas como el tiempo en rango o la variabilidad glucémica.
Pese a esta modernización, el documento no abandona su esencia. La MET persiste como símbolo de simplicidad, eficacia y ética terapéutica, pero el nuevo algoritmo refleja un escenario donde el tratamiento de la diabetes se acerca cada vez más al de las enfermedades cardiovasculares crónicas, esto supone gestionar la inevitable polifarmacia sin perder de vista la individualización y la prudencia.
El desafío, por tanto, será mantener el espíritu de la medicina de familia: acompañar, priorizar, adaptar. El algoritmo orienta, pero no sustituye el juicio clínico ni el conocimiento del contexto vital del paciente.
El algoritmo redGDPS 2026, fiel a la evidencia científica, continúa la evolución natural del camino iniciado en 2014 y consolidado en 2023. Aporta una visión más integrada de la DM2 como enfermedad sistémica, refuerza el papel de la obesidad y la EHmet, actualiza la posición de los fármacos cardiorrenales y simplifica la toma de decisiones.
Para el médico de familia, este algoritmo representa un instrumento útil, aunque exige reflexión y criterio para aplicar su intensidad terapéutica en el difícil contexto de la Atención Primaria actual. La redGDPS vuelve a recordarnos que, más allá de los fármacos y los algoritmos, el reto será seguir haciendo lo de siempre, pero mejor: tratar personas, no solo glucemias.
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