Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)
Las personas con enfermedad renal crónica (ERC) y DM2 presentan un riesgo elevado de eventos cardiovasculares (EvCV) y progresión a insuficiencia renal. El tratamiento actual combina bloqueadores del sistema renina-angiotensina, iSGLT2, antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (ARMnE) como la finerenona, y los arGLP-1, con el objetivo de frenar la progresión de la enfermedad y reducir complicaciones. Análisis secundarios sugieren que la combinación de finerenona e iSGLT2 podría tener un efecto aditivo en la reducción del cociente albúmina/creatinina urinaria (CAC), aunque la evidencia procede de estudios post hoc, lo que justifica la necesidad de ensayos aleatorizados que evalúen su inicio simultáneo. Cabe señalar que la terapia escalonada podría retrasar la consecución de la eficacia y favorecer la inercia clínica.
Evidencias recientes indican que la finerenona podría ser eficaz incluso en estadios avanzados de ERC (TFGe <25 ml/min/1,73 m²) y en proteinuria en rango nefrótico, sin aumentar de forma significativa el riesgo de hiperpotasemia, aunque la mayoría de datos proceden de cohortes pequeñas y seguimientos cortos. En la ERC no diabética, la experiencia con ARM esteroideos es más amplia que con finerenona, cuya eficacia se ha evaluado en pocos estudios retrospectivos con resultados no concluyentes. (Sigue leyendo...)
En un estudio retrospectivo (Li Y, et al.) en condiciones reales (abril 2023–junio 2024) con 37 pacientes con ERC sin DM2, la finerenona redujo significativamente el CAC (mediana −664,95 mg/g; p = 0,002) sin cambios en la TFGe. Estos resultados respaldan su perfil favorable de eficacia y seguridad en esta población, aunque se precisan estudios prospectivos y de mayor tamaño muestral para su confirmación.
El estudio que analizamos plantea la hipótesis de que la combinación de finerenona y empagliflozina (EMPA) reduciría el CAC en mayor medida que cualquiera de los tratamientos por separado.
El ensayo CONFIDENCE (Combination Effect of Finerenone and Empagliflozin in Participants with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes Using a Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio Endpoint) fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y con control activo de finerenona sola, EMPA sola o la combinación de ambas terapias en personas con ERC, albuminuria y DM2, financiado por Bayer.
En este ensayo multicéntrico internacional, se incluyeron pacientes con DM2, HbA1c <11 %, tasa de TFGe de 30–90 ml/min/1,73 m² y CAC 100–5000 mg/g, todos en tratamiento estable con IECA o ARA II. Se excluyeron aquellos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFER) sintomática, K > 4,8 mmol/L, eventos cardiovasculares recientes, DM1, trasplante renal y uso reciente de iSGLT2 o quelantes de potasio. Los participantes fueron asignados en proporción 1:1:1 a finerenona (10 o 20 mg al día), EMPA (10 mg al día) o la combinación de ambos.
El objetivo principal fue el cambio relativo en el CAC transformada logarítmicamente desde el inicio hasta el día 180; los objetivos secundarios incluyeron variaciones del CAC postratamiento y proporción de pacientes con reducciones superiores al 30 %, 40 % o 50 %. Las variables de seguridad evaluadas fueron cambios en TFGe y su reversibilidad, hiperpotasemia, hipotensión, lesión renal aguda, cetoacidosis, hipoglucemia grave e infecciones genitales micóticas, con análisis de subgrupos preespecificados según características basales.
Se evaluaron 1.664 pacientes (junio 2022–agosto 2024), de los cuales 800 cumplieron criterios y fueron incluidos en el análisis de eficacia (269 terapia combinada, 264 finerenona, 267 EMPA). Al inicio del estudio, un 98,4 % recibían un IECA o un ARA II. La media de la TFGe basal fue de 54,2 ± 17,1 ml/min/1,73 m² y la mediana del CAC de 579 mg/g (rango intercuartil: 292 a 1092); la HbA1c media fue de 7,3 ± 1,2 %.
A los 180 días, la terapia combinada redujo el CAC un 29 % más que la finerenona sola (ratio de mínimos cuadrados: 0,71; IC 95 %: 0,61–0,82; p<0,001) y un 32 % más que la EMPA sola (ratio: 0,68; IC 95 %: 0,59–0,79; p<0,001). Tras 14 días de tratamiento combinado, el CAC se redujo en más del 30 % respecto al valor basal; a los 90 días, la reducción superó el 40 %. Finalmente, a los 180 días, la disminución alcanzó el 52 %. La mayor parte de la reducción se produjo en las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento. Tras suspender el tratamiento, el CAC aumentó en todos los grupos, aunque permaneció por debajo del valor basal.
La combinación produjo un aumento medio del potasio sérico de forma transitoria (+0,27 mmol/L), similar pero menor con finerenona sola (+0,19), sin cambios con EMPA. La presión arterial sistólica descendió más con la combinación (–7,4 mmHg a los 30 días) que con las monoterapias. No hubo diferencias en HbA1c.
Los efectos adversos graves fueron comparables (6–7 %), con seis fallecimientos (tres por combinación y tres por empagliflozina). La caída de la TFGe >30 % fue más frecuente con la combinación (6,3 %) frente a finerenona (3,8 %) y EMPA (1,1 %). La hiperpotasemia obligó a suspender en tres pacientes (uno por grupo). Se notificaron pocos eventos renales agudos, hipotensión sintomática, infecciones genitales y casos aislados de urosepsis-pielonefritis.
Entre las limitaciones se incluyen el uso de un criterio de valoración indirecto y un seguimiento insuficiente para evaluar diferencias en eventos cardiovasculares o en la progresión clínica de la enfermedad renal. El estudio mostró una alta tasa de finalización y una diversidad geográfica, lo que favorece la generalización de los resultados.
El presente ensayo aporta información clínicamente relevante sobre la eficacia y seguridad de la terapia combinada con empagliflozina y finerenona. Consideramos que las reducciones observadas probablemente se correlacionen con disminuciones significativas en el riesgo de progresión de la ERC.
Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, Mottl AK, et al.; CONFIDENCE Investigators. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025 Aug 7;393(6):533-543. doi: 10.1056/NEJMoa2410659.
Li Y, Feng J, Guo X, Zhang W, Yang T, Guan T, et al. Efficacy and safety of finerenone in non-diabetic CKD patients: a single-center, real-world, retrospective study. BMC Nephrol. 2025 Jul 1;26(1):323. doi: 10.1186/s12882-025-04241-w.
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