¿Cuál es el papel de los anticuerpos y el péptido C en el tratamiento con insulina?
Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
La diabetes mellitus (DM) es una patología muy heterogénea en cuanto a fenotipos, causas, necesidad de tratamiento y resultados. Por ejemplo, en comparación con los caucásicos, los asiáticos orientales con diabetes tipo 2 (DM2) son más delgados y tienen una menor capacidad de secreción de insulina (INS). Además de los factores genéticos/epigenéticos, los acontecimientos vitales y los factores ambientales, la autoinmunidad sigue jugando un papel relevante en la etiopatogenia de la DM.
Dos marcadores autoinmunes de los que ya hemos hablado en este blog, los anticuerpos glutamato antidecarboxilasa (anti GAD) y el péptido C, son herramientas útiles en el diagnóstico de los pacientes con DM.
Los anti GAD sirven para la identificación de sujetos con mayor riesgo de desarrollar diabetes latente autoinmune del adulto (LADA). Los pacientes con LADA con anti GAD presentan un alto riesgo de un rápido deterioro glucémico e hipoglucemia.
En diferentes poblaciones asiáticas con LADA el tratamiento precoz con INS ralentizó la tasa de deterioro glucémico. Por otra parte, el péptido C es capaz de estimar la capacidad de secreción de la INS, ayudando a clasificar los tipos de DM, estratifica el riesgo de complicaciones y guía en las decisiones de tratamiento.
Debido a la importancia de la disfunción de las células β en las poblaciones asiáticas, se realizó un estudio donde se examinó de forma retrospectiva las asociaciones de los anticuerpos GAD y el péptido C con el inicio de la INS, la respuesta glucémica (medida a través de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)) y la hipoglucemia grave en DM2.
Los niveles de anti GAD y Péptido C se tomaron de muestras de suero almacenadas de pacientes con DM2 inscritos en el Registro de Diabetes de Hong Kong (HKDR) en 1996-2012.
La muestra fue conformada por 5.230 pacientes chinos con DM2 inscritos consecutivamente entre 1996-2012 y observados prospectivamente hasta 2019.
Varones 47,6%. Edad media: 56,5 ± 13,9 años. Mediana de duración de la diabetes: 1,12 años.
La medición retrospectiva de muestras almacenadas indicó que el 28,6% (n = 1.494) tenía Péptido C bajo (inferior a 200 pmol/L), el 4,9% (n = 257) tenía anti GAD positivo (+), y el 2,3% tenía tanto Péptido C bajo como anti GAD+.
En el grupo de Péptido C bajo, el 8,0% tenía anti GAD+ y, en el grupo anti GAD+, el 46,3% tenía Péptido C bajo.
El grupo anti GAD+ presentó un cociente de riesgos ajustado (CRA) de 1,46 (IC 95% 1,15-1,84; P = 0,002) para el inicio de la INS frente al grupo anti GAD-, mientras que el grupo de Péptido C bajo presentó un CRA de 0,88 (0,77-1,00; P = 0,051) frente al grupo de Péptido C alto.
Esto es, el grupo anti GAD+ tenía más probabilidades de ser tratado con INS al inicio del estudio, y el 50% de ellos necesitó INS en 8 años.
Tras el inicio de la INS, el grupo de anti GAD+ más Péptido C baja presentó la mayor reducción de HbA1c, del 1,9% en el mes 6 y del 1,5% en el mes 12, frente al 1% de los demás grupos.
El riesgo de hipoglucemia grave fue de 1,29 (IC 95%: 1,10-1,52; p = 0,002) en el grupo de Péptido C bajo y de 1,38 (IC 95%: 1,04-1,83; p = 0,024) en el grupo anti GAD+. Es decir, el Péptido C bajo y el anti GAD+ por sí solos no predijeron la respuesta glucémica, pero ambos biomarcadores se asociaron a un alto riesgo de hipoglucemia grave
Este estudio presenta una serie de limitaciones: Es una cohorte prospectiva reclutada en un entorno sanitario público que en el momento de la captación no disponía de mediciones rutinarias de Péptido C y anti GAD. Por lo tanto, el diagnóstico de LADA se pasó por alto en al menos el 5% de los pacientes. Aunque la calidad de las muestras de sangre almacenadas se había asegurado utilizando una refrigeración a -80°C, sigue siendo posible cierta degradación. La medición del nivel de Péptido C se recogió de sangre en ayunas y no se realizó tras estimulación por glucagón, como habitualmente se recomienda. No se midieron otros tipos de autoanticuerpos de los islotes que actualmente están siendo estudiados (autoanticuerpos antifosfatasa de tirosina y antitransportador de zinc 8). Al desarrollarse en un solo centro público no se pudieron captar los casos de hipoglucemia grave ocurridos o tratados fuera del sistema sanitario público. Y, además, al tratarse de un estudio unicéntrico los resultados pueden no ser extrapolables a otras poblaciones.
Esta rica información de una gran cohorte prospectiva de pacientes con DM2 observados durante una media de 6 años, permitió revelar asociaciones diferenciales de Péptido C y anti GAD+ con la necesidad de INS y el riesgo de hipoglucemia grave.
Utilizando el Péptido C y anti GAD, se consiguió identificar una considerable heterogeneidad fenotípica en pacientes adultos chinos con DM2. Cerca del 5% de los pacientes tenían anti GAD positivo y necesitaban tratamiento precoz con INS. Estos pacientes presentaban una buena respuesta glucémica a la INS, especialmente en presencia de Péptido C bajo, a pesar de su alto riesgo de hipoglucemia grave. Uno de cada cuatro pacientes tenía un Péptido C bajo, probablemente debido a la larga duración de la enfermedad y a otras causas como factores genéticos. El elevado uso de INS en pacientes con Péptido C alto y síndrome metabólico sugiere que la resistencia a la INS podría acelerar la pérdida de células β y aumentar las necesidades de INS.
En conclusión, existe una heterogeneidad considerable en la autoinmunidad y la disfunción de las células β en la DM2, con anti GAD+ y Péptido C alto asociados con el inicio precoz de la INS, mientras que anti GAD+ y Péptido C bajo, aumentaron el riesgo de hipoglucemia grave. El gran número de agentes y estrategias dirigidos a la deficiencia de INS (análogos de INS y secretagogos de INS) y a la resistencia de INS ( iDPP-4 y aGP-1) exigen un fenotipado detallado, incluida la medición del Péptido C y anti GAD, para aumentar la precisión de la clasificación y el tratamiento en la DM2 y obtener mejores resultados.
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