Sulfonilureas y arritmias ventriculares
Sobre las sulfonilureas (SU) hablamos ocasionalmente dado que son moléculas que están quedando relegadas al segundo escalón en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) o en el primero cuando la metformina (MET) se intolera, algo por otra parte frecuente (apuntan entre un 21,4% a un 73%). Su prescripción a pesar de ser baratas, efectivas y con gran experiencia se ha reducido con la aparición de nuevos fármacos como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDDP4) de potencia semejante y con una mejor seguridad.
En el Reino Unido (UK) comenta el artículo que solo el 15% de las nuevas prescripciones en pacientes con DM2 lo hicieron con SU.
Una de las principales preocupaciones de las SU son su mayor riesgo cardiovascular (RCV) en comparación con otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI) sean los iDPP4, inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) o análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) Vimos como los eventos cardiovasculares (EvCV o MACEs) son la mayor causa de mortalidad y morbilidad en la DM2 y en la que los ADNI mostrarían sus diferencias.
Una diferencia de este grupo de moléculas es que tendrían mayor riesgo de hipoglucemias (Varvaki Rados D et al, 2016) lo que explica la diferencia en la mortalidad por cualquier causa (MCC) y de causa cardiovascular (MCV) entre las distintas SU, y entre estas y otros ADNI, en el conocido como “paro cardíaco súbito” (Sudden Cardiac Arrest -SCA) a consecuencia de arritmias ventriculares (AV); sin embargo, en otros post (Meng-Ting Wang et al, 2022) hemos comentado como existen otras causas como el el bloqueo del potasio sensible al trifosfato de adenosina (mitoKATP) en las membranas celulares diferente según las SU que podrían generar diferencias en los MACE y la mortalidad, aunque es un tema no del todo resuelto.
Así, este aumento se destacó en las SU de primera generación como la tolbutamina, y posteriormente otras. Este hecho diferenció entre las SU de primera o segunda generación en su acción sobre el miocardio, las SU de alta afinidad por los canales ATP K (glibenclamida y glipizida) frente a aquellas de baja afinidad (gliclazida y glimepiride).
Se postuló que la causa subyacente estaría relacionada con una inestabilidad eléctrica del miocardio que le haría proclive a AV fatales (sea taquicardia o fibrilación ventricular).
Así en un post anterior sobre un trabajo de He W et al sobre una cohorte china del Hospital de Tongji de 21.451, donde 638 pacientes estaban bajo tratamiento con glimepirida en los que se compararon los resultados de glimepirida altas dosis (2-4 mg diarios) y bajas dosis (1mg diario) frente a controles durante de 10 años, se objetivó una mejora de la MCC siendo el Hazard ratio (HR) de 0,47 (IC 95% 0,35-0,63) y de la MCV HR 0,34 (IC 95% 0,24- 0,48).
Se trata de un estudio sobre una cohorte poblacional retrospectiva extraída de la base de datos medica del UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) una base de datos que posee información demográfica, de estilos de vida (alcohol, tabaco), de diagnósticos, prescripciones, valores de laboratorio (HbA1c) de más de 40 millones de individuos de 1.491 consultas de atención primaria (AP) de UK. Unos datos que se relacionaron con información de ingresos hospitalarios, diagnósticos de AP, hospital.. en el registro de Hospital Episodes Statistics (HES). Se identificaron pacientes mayores de 18 años que utilizaban SU o MET en monoterapia entre abril del 1998 y diciembre del 2019 y se compararon siguiendo una metodología de emparejamiento por peso de características propensity score.
En total se incluyeron a 92.638 pacientes que utilizaban SU y a 506.882 con MET de inicio. En dicho tiempo se computaron 279 AV entre los que utilizaban SU o 25,5 por 10.000 persona años (IC 95% 22,7 a 28,7); y 1.537 AV entre aquellos que utilizaban MET, o 18,5 por 10.000 persona años (IC 95% 17,6 a 19,5).
Así se comprobó que las SU frente a la MET se asociaba con un incremento del riesgo de presentar AV, siendo el hazard ratio (HR) de 1.42 (IC 95% 1,18 a 1,69).
Concluyen que las SU se asociarían con un incremento de las AV (hasta en un 42%) cuando se utilizan de primera intención (primer escalón) frente a la MET en el tratamiento de la DM2 y mayor en los primeros 6 meses de su prescripción. Mayor riesgo en menores de 65 años, mujeres o con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV).
Algo que apuntan se debería tener en cuenta a la hora de prescribir las SU de primera intención.
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