miércoles, 15 de septiembre de 2021

Riesgo de oclusión de la vena de la retina por los Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con diabetes tipo 2

Riesgo de oclusión de la vena de la retina por los Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El ojo es una estructura singular pues nos permite apreciar los cambios microvasculares y nos proporciona una “ventana” única de pronóstico al respecto de enfermedades cerebrales o cardiovasculares. 

La oclusión de la vena retiniana (OVR) es la segunda causa más común de pérdida de visión (indolora) después de la retinopatía diabética (RTMD) y es una causa importante de morbilidad visual y ceguera en personas mayores debido a la isquemia retiniana. 

Su incidencia aumenta con la edad y los factores de riesgo incluyen hipertensión (HTA), anomalías lipídicas, aterosclerosis, diabetes (DM), obesidad, tabaquismo, glaucoma, síndrome de hiperviscosidad entre otros.
Se conocen muchos fármacos que pueden producir trastornos en la retina, a veces sin conocer los mecanismos subyacentes. Algunos fármacos hipoglucemiantes se han relacionado con afectación de la retina. En el estudio de Fong et al. los usuarios tratados con glitazonas tenían más probabilidades de desarrollar edema macular diabético (EMD). Una razón de posibilidades [OR], 2,6 (IC 95%; 2,4-3).  En el estudio SUSTAIN-6 (Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes), la semaglutida demostró un mayor riesgo de complicaciones derivadas de la RTMD con un hazard ratio  (HR)  1,76 (IC 95%; 1,11 a 2,78; P = 0,02). Las complicaciones ocurrieron en pacientes con RTMD previa y parece descartarse el efecto directo del fármaco. 

El estudio que analizamos evalúa la asociación entre el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y la OVR utilizando datos del Servicio Nacional de Salud en Corea del Sur entre 2014 y 2017. 

Un estudio de cohorte con 47.369 participantes con un iSGLT2 (70,1% para dapagliflozina, 22,3% para empagliflozina y 7,6% para ipragliflozina)  y un grupo control de 47.369 usuarios con un comparador activo (otros hipoglucemiantes) en pacientes mayores de 20 años con diabetes tipo 2 (DM2). 
Se generó una cohorte emparejada (propensity score matching) proporción de 1:1. Sobre la base del resultado principal, se realizaron análisis exploratorios de subgrupos.
Las características basales estaban bien equilibradas. En general, la edad media ± desviación estándar (DE) fue de 57,2 ± 10,8 años, y el 43,5% eran mujeres, el 52,6% tenían hipertensión (HTA) y el 76,1% tenían dislipemia. Un seguimiento medio de 2,57 años. Un valor medio de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe ) de 89,44 ± 29,18 ml / min / 1,73 m2.

La tasa de incidencia de OVR fue de 2,19 y 1,79 por 1.000 personas-año en pacientes tratados con iSGLT2 y otros hipoglucemiantes, respectivamente.
El uso de iSGLT2, en comparación con otros, se asoció con un aumento significativo del riesgo de OVR (HR 1,264 [IC 95% 1,056, 1,513]). 

En los análisis de subgrupos, se observó una interacción significativa con los iSGLT2 para la edad (P para la interacción = 0,0135) y la FGe (P para la interacción = 0,0083); la HR para la OVR fue mayor en pacientes mayores de 60 años , un de HR 1,523 (IC del 95%: 1,198 -1,936]), y aquellos con FGe inferior a 60 ml / min / 1,73 m2 (HR 3,134 [IC del 95%: 1,554; 6,318] ) que en otros. 

Sin diferencias significativas entre los diferentes iSGLT2. El mecanismo exacto sigue sin estar claro (depleción de volumen, hiperviscosidad, etc...).
Las fortalezas del estudio: corresponde a datos poblacionales y múltiples análisis de subgrupos para informar la toma de decisiones clínicas. 

Las limitaciones: a pesar del emparejamiento no se pueden descartar factores de confusión residuales y no medidos. La exposición se basó en prescripciones cumplimentadas (sin valorar adherencia, resultados incompletos o mal clasificados), disparidad de códigos diagnósticos (OVR) y estudio poblacional en Corea del Sur y se desconoce su potencial de generalización a otras poblaciones y sistemas de atención médica. Las tasas de eventos en muchos análisis de subgrupos fueron bajas, lo que resultó en intervalos de confianza amplios. 

Con sus limitaciones los autores enfatizan en una precaución especialmente en los pacientes mayores con insuficiencia renal. Según mi modesto entender, se necesitan más estudios observacionales para respaldar los hallazgos y poder abrir los “ojos” a alguien. 

Lee MK, Kim B, Han K, Lee JH, Kim M, Kim MK, Baek KH, Song KH, Kwon HS, Roh YJ. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Retinal Vein Occlusion Among Patients With Type 2 Diabetes: A Propensity Score-Matched Cohort Study. Diabetes Care. 2021 Jul 22:dc203133. doi: 10.2337/dc20-3133. Epub ahead of print. PMID: 34301735.

Fong DS, Contreras R. Glitazone use associated with diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2009 Apr;147(4):583-586.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2008.10.016. Epub 2009 Feb 1. PMID: 19181303.

Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, et al ; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15. [Epub ahead of print]


No hay comentarios: