miércoles, 18 de agosto de 2021

Uso preventivo de la aspirina en adultos mayores con o sin Diabetes.

Uso preventivo de la aspirina en adultos mayores con o sin Diabetes.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

A vueltas con la aspirina, un tema inagotable y “sangrante”. El papel de la aspirina (AAS) en la prevención de eventos cardiovasculares (EvCV) en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido bien establecido. Sin embargo, el beneficio neto del su uso en la prevención primaria (PP) sigue siendo objeto de debate en personas con y sin diabetes (DM). La mayoría de las sociedades científicas, a pesar de falta de evidencia, alientan su indicación en personas con DM, alto riesgo cardiovascular (CV) y con bajo riesgo de hemorragias.

En 2018, los datos de 3 ensayos clínicos (ECA) demostraron un riesgo significativamente mayor de eventos hemorrágicos adversos con beneficios variables asociados al uso de AAS en PP entre adultos mayores con y sin DM. El estudio ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) no encontró diferencias en los EvCV comparado con placebo en una población con riesgo CV moderado sin DM. El ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) no mostró ningún beneficio en PP en población general, mayor de 70 años de edad (11% DM) frente a placebo para adultos sin ECV, demencia, o discapacidad, pero aumentó significativamente el riesgo de hemorragia y mortalidad por todas las causas. El ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) encontró que el uso de AAS en PP entre personas con DM mayores de 40 años redujo significativamente el riesgo de eventos vasculares graves; sin embargo, la incidencia de hemorragia también fue mayor.

El objetivo del estudio fue caracterizar la prevalencia del uso de AAS en PP e investigar un posible uso excesivo preventivo. Corresponde a un análisis transversal que utilizó datos de la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), de 2011 a 2018. Las personas mayores de 60 años de edad con y sin DM completaron un cuestionario autoinformado (indicación en dosis bajas por consejo médico o por su cuenta) sobre el uso preventivo de AAS. Los análisis se realizaron desde el 1 de julio de 2019 hasta el 1 de abril de 2021.

Se evaluó un total de 7.103 individuos (edad media de 69,6 años; 45,2% hombres; 75,8% participantes de raza blanca). La prevalencia del uso de AAS en adultos mayores fue del 46,7% en general; 61,7% entre las personas con DM frente al 42,2% sin DM. Entre los adultos con DM, la presencia de ECV frente a bajo riesgo de ECV se asoció con una mayor probabilidad de uso de AAS, una razón de probabilidades (odds ratio -OR-) 3 (IC del 95%; 1,18-7,59).

La DM se asoció con una probabilidad significativamente más alta de uso de AAS después de ajustar, con un OR 1,98 (IC del 95%; 1,47-2,67). También en aquellos con mayor riesgo (es decir, con 1 o más factores de riesgo de ECV pero sin antecedentes de ECV; 57,8% vs 39,3%; P inferior a 0,001), así como para aquellos con bajo riesgo (es decir, sin antecedentes de ECV y sin factores de riesgo; 43,0% vs 19,9% ; P = 0,02). No hubo diferencias significativas en uso de AAS para aquellos con antecedentes de ECV con o sin DM. Las mujeres eran significativamente menos propensas a usar AAS que los hombres, particularmente entre las personas con DM OR 0,63 (IC 95%; 0,48-0,83). 

Entre los individuos con DM en PP, los que tomaron AAS eran en mayoría hombres (54%) y tenían una circunferencia de cintura (CC) media más alta. Sin diferencias significativas con respecto a la edad, el índice de masa corporal (IMC), la raza o la hemoglobina A1c (HbA1c).  Entre los adultos sin DM en PP, los usuarios de AAS tenían una edad media más alta (70,2 años frente a 68,4 años), etnia de raza blanca (82,7% frente a 76,4% ) frente a los que no usan AAS.
 También tenían una CC media más alta, mayor IMC, HbA1c (5,67% frente a 5,62%), más propensos a tener hipertensión (HTA) (61,4% frente a 42,9%) o hipercolesterolemia (68,8% frente a 53,4 %). La estratificación en grupos de edad: el uso de AAS fue significativamente mayor entre aquellos individuos de 60 a 69 años y de 70 a 79 años (ambos p inferior a 0,001). En el grupo de 80 años o más fue similar en aquellos con DM frente sin DM (P = 0,06). En pacientes sin DM, la edad avanzada se asoció significativamente con una mayor probabilidad de uso de AAS en comparación con la de referencia (edad de 70 a 79 años), OR 1,54 (IC del 95%; 1,23-1,92) , los 80 años OR, 1,86 (IC del 95%; 1,43-2,42) .

Las fortalezas del estudio incluyen la capacidad de generar estimaciones representativas a nivel nacional a partir de la encuesta NHANES con datos recientes. Las limitaciones: se analizaron datos autoinformados que podría llevar a errores (diagnóstico de DM, uso de hipoglucemiantes en prediabetes, prevención del cáncer, etc...).

El estudio estima que 9,9 millones de estadounidenses mayores de 70 años con o sin DM informaron sobre el uso de AAS en PP. Es necesario una consideración cuidadosa en los adultos mayores (evaluar los riesgos y beneficios) y sobretodo ceñirnos a la evidencia. 

Liu EY, Al-Sofiani ME, Yeh HC, Echouffo-Tcheugui JB, Joseph JJ, Kalyani RR. Use of Preventive Aspirin Among Older US Adults With and Without Diabetes. JAMA Netw Open. 2021 Jun 1;4(6):e2112210. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.12210. PMID: 34152419; PMCID: PMC8218072.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE In-vestigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Per-sons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]


No hay comentarios: