¿Son los iSGLT2 los nuevos antihipertensivos?
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
Desde hace años entendemos que dar un fármaco antidiabético no tiene como único objetivo disminuir las glucemias. Va más allá. Controlar el riesgo cardiovascular (RCV) es en muchos casos tan (si no más) importante como llevar al paciente al rango glucémico óptimo. Los mecanismos por los que algunos fármacos, y no otros, nos ayudan a controlar la diabetes (DM) -no confundir con controlar las glucemias- no están del todo esclarecido. Ya sabemos que los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) son fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y de la insuficiencia cardiaca (IC), pero dado que tienen un efecto antihipertensivo, ¿Podríamos emplearlos como tal?
Esta interesante cuestión ha sido valorada en el artículo “Blood Pressure Effects of Canagliflozin and Clinical Outcomes in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease” de la revista Circulation, así como en el editorial de la misma edición que igualmente vamos a analizar.
El artículo “inicial” que hoy comentamos es un estudio post-hoc del estudio CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation) sobre las cifras tensionales y sus variaciones con la administración de canagliflozina (CANA) en pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica (ERC). Pueden acceder al comentario del estudio original en este desde el post.
Se trata, por tanto, del análisis de la presión arterial (PA) de 4.401 pacientes, de los cuales el 76% presentaba cifras de presión arterial sistólica (PAS) superiores a 130 mmHg, y un 31% podía encuadrarse en hipertensión (HTA) resistente al tratamiento -mal control de PA a pesar de 3 antihipertensivos y siendo uno de ellos un diurético-. Recordemos que, para la inclusión en el estudio original, los pacientes debían contar con un inhibidor de la enzima convertida de angiotensina (IECA) en dosis máximas toleradas. El periodo de valoración de la PA fue de 3 semanas en los pacientes con CANA 100mg vs placebo.
La distribución de los participantes en cuanto a sus PAS fue similar en los subgrupos: menor 130, de 130 a 140, de 140 a 150 y mayor de 150 mmHg. El 48,4% de los participantes recibía de forma previa un antagonista de los canales del calcio, el 40,2% un betabloqueante y el 46,7% un diurético. Insistimos que todos tomaban un IECA además del resto de fármacos.
Los resultados arrojaron una mejora de la PAS de 3,5 mmHg (IC 95% -4,27 a -2,72). Estos resultados tempranos (en la tercera semana) fueron similares en todas las categorías de PAS y no se encontraron diferencias significativas en cuanto a los distintos fármacos empleados previamente. CANA mostró un incremento de la posibilidad de disminuir la PAS en más de 5 mmHg con respecto a placebo con un odds ratio, OR 1,45 (IC 95% 1,28-1,64). Además, los pacientes que tomaron CANA redujeron de forma significativa la necesidad de iniciar un nuevo antihipertensivo, con un hazard ratio, HR 0,68 (IC 95% 0,61 – 0,75). Este último dato destaca más si cabe al analizar la población estudiada, donde el 61,3% del grupo de placebo inició otro antihipertensivo durante el seguimiento del estudio. En el grupo de CANA lo iniciaron un 39,8%.
Se estudió igualmente la variación de los resultados obtenidos en el CREDENCE en cuanto a eventos cardiovasculares (EvCV), mortalidad y objetivos renales. Estos datos se mantuvieron y fueron similares en todos los subgrupos de PAS, salvo en cuanto a la mortalidad por cualquier causa (MCC). En esta última variable, la mejora fue mayor en los subgrupos que partían con menos antihipertensivos. Al analizar el “peso” del efecto de las variaciones de la PAS en los objetivos cardiorrenales, las reducciones de la PAS con CANA explicaron el 2,6% del efecto sobre el resultado compuesto primario y el 4,0% del efecto sobre el objetivo renal compuesto.
En conclusión, CANA disminuye la PAS en torno a 3,5 mmHg en comparación con placebo y ayuda a no necesitar una intensificación de la terapia antihipertensiva previa. Los autores del artículo creen que estos resultados aportan la evidencia necesaria para considerar a CANA (así como otros iSGLT2) como un antihipertensivo en pacientes con DM2 y ERC.
El autor del editorial es más cauto en este sentido. Insiste que, aunque significativo, la reducción de la PAS con CANA es moderada. El uso de CANA podría compararse con el uso de una hidroclorotiazida a dosis bajas. Sabemos de antemano que la disminución de 10 mmHg de PA con antihipertensivos convencionales ayuda a disminuir en torno a un 20% el RCV, sin embargo, los datos arrojados en el artículo original no se corresponden con esta disminución. Además, la magnitud de disminución de la PAS no se correspondía con la mejora de los objetivos. El autor valora la posibilidad de que la disminución de la PAS se corresponda con una simple regresión a la media.
Cualquier análisis post-hoc se convierte en un análisis observacional puesto que el estudio inicial no contemplaba las variables posteriormente estudiadas y no estaba planteado para ello. Por tanto, harán falta estudios ulteriores para discriminar la posibilidad de atribuirle a los iSGLT2 esta nueva cualidad.
Cuídense.
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