miércoles, 14 de julio de 2021

¿Modifica la cirugía bariátrica la mortalidad en pacientes con diabetes?

¿Modifica la cirugía bariátrica la mortalidad en pacientes con diabetes?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Ya hemos comentado en este blog los estudios Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) y  Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) sobre las posibilidades de alcanzar una remisión completa de la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la intervención en los estilos de vida (IEV). 

La American Diabetes Association (ADA) define la remisión completa como el mantenimiento de una HbA1c inferior al 6% y glucemias basales (GB) por debajo de 100 mg/dl, durante un año, sin la ayuda de fármacos antidiabéticos, y en un paciente previamente diagnosticado de DM2.

Hoy en día, existen tres posibilidades de alcanzar dicha remisión completa de la DM2: la IEV, la cirugía bariátrica (CB) (o metabólica) y los trasplantes de islotes pancreáticos. Pero si bien es cierto, -y como ya hemos comentado en otras ocasiones- considerar el diagnóstico como “un todo” es una entelequia para clasificar a los pacientes. La dicotomía de diagnóstico o no-diagnóstico por el mero hecho de alcanzar el famoso 6,5% conlleva varios interrogantes. ¿Está tanto peor un paciente mantenido en 6,4% que otro en 6,5%? ¿Los pacientes que han entrado en remisión abandonan el riesgo que les otorga la etiqueta del diagnóstico? ¿Podemos alcanzar los beneficios de la remisión sin llegar a la propia remisión?... El estudio que hoy analizamos trata de poner respuesta a la pregunta: ¿modifica la cirugía bariátrica la mortalidad en pacientes con DM2? Sin duda una importantísima cuestión.

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo sobre 6.910 pacientes con DM2 y un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 Kg/m2. La mitad de ellos habían sido intervenidos mediante CB (tanto bypass como manga gástrica) y la otra mitad mediante intervenciones propias de atención primaria (AP). Se siguieron durante un periodo de 4,6 años y se midió como objetivo primario la mortalidad por cualquier causa (MCC) y como objetivos secundarios distintas mortalidades específicas y eventos no fatales.

El paciente tipo incluido en el estudio fue una mujer de 52 años intervenida mediante bypass gástrico (86,7%) con menos de 5 años de evolución de la DM2, con hipertensión arterial (HTA) y sin eventos cardiovasculares (EvCV) previos. El IMC medio de los pacientes incluido en el estudio fue 44,67 Kg/m2.
En el grupo de intervención se obtuvo una disminución de la MCC del 47% con un hazard ratio (HR) 0,53 (IC 95% 0,41-0,69). Este descenso fue incluso mayor en el grupo de pacientes con menos de 5 años de evolución de la DM2,  HR 0,48 (IC 95% 0,29 – 0,78). Sin embargo, los cambios no fueron estadísticamente significativos para los pacientes con un tiempo de evolución de la enfermedad de más de 15 años, HR 0,66 (IC 95% 0,39 – 1,13). Otra prueba más de la necesidad de intervenir eficazmente en los primeros años tras el diagnóstico. El legado glucémico es una realidad.

Además, el grupo de intervención obtuvo mejoría en cuanto a mortalidad cardiovascular (MCV), mortalidad ligada al cáncer y mortalidad por otras causas. En cuanto al objetivo compuesto cardiovascular (MCV, infarto agudo de miocardio -IAM- no fatal, ictus no fatal –AVC-, bypass coronario, accidente isquémico transitorio -AIT-, trombosis venosa profunda -TVP- o tromboembolismo pulmonar -TEP-) se obtuvo una mejora del 32% con un HR 0,68 (IC 95% 0,55 – 0,85). Además, los datos arrojaron una mejora en la entrada en terapia renal sustitutiva (TRS) con un HR 0,58 (IC 95% 0,35 – 0,95).

En conclusión, la cirugía metabólica en pacientes con DM2 y con IMC elevado, mejora la supervivencia de manera sustancial, siempre y cuando se produzca dentro de los 10 primeros años de evolución de la DM2. Los autores del estudio sugieren, por tanto, que la cirugía bariátrica debería ser recomendada de forma precoz en este tipo de pacientes, pudiendo incluso a considerarse como primera línea de tratamiento en un futuro.

Serían interesantes análisis ulteriores sobre la comparación de MCC y MCV entre pacientes intervenidos y pacientes sin diagnóstico previo de DM2. Sea como fuere, son grandes resultados en cuanto mortalidad y beneficios CV.

Cuídense. 

Doumouras AG, Lee Y, Paterson JM, et al. Association Between Bariatric Surgery and Major Adverse Diabetes Outcomes in Patients With Diabetes and Obesity. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e216820. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2021.6820

Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE, et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care 2009; 32:2133-5.


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