Evaluación de las características clínicas y del tratamiento antidiabético de diferentes subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2: Datos de población mediterránea.
Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando rápidamente, lo que probablemente aumenta la incidencia de complicaciones asociadas con la enfermedad, lo que requiere una optimización de los tratamientos de la hiperglucemia y otros factores de riesgo (FRCV) con el fin de reducir el riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares y sus costos económicos relacionados, tal y como propone todos los documentos y guías de consenso a nivel internacional.
La terapia individualizada es un esfuerzo por lograr resultados de salud óptimos para un paciente mediante la selección de medicamentos que se sabe son beneficiosos en personas con atributos específicos o características de la enfermedad.
El objetivo del estudio es describir las diferencias en las características clínicas y el tratamiento antidiabético en los pacientes con DM2 con cinco condiciones clínicas: obesidad, mayores de 75 años, enfermedad cardiovascular establecida (ECV) (infarto de miocardio –IAM-, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular –AVC- o enfermedad arterial periférica -EAP), enfermedad renal crónica (ERC) (tasa de Filtración Glomerular estimada(FGe) inferior a 60 ml/min/1.73 m2 y/o Cociente Albumina-Creatinina(CAC) mayor o igual a 30 mg/g) e insuficiencia cardíaca (IC) priorizadas en el algoritmo terapéutico de la RedGDPS (Red de Grupos de Estudio de Diabetes en Atención Primaria ) 2020.
Los objetivos secundarios fueron conocer el uso de fármacos antidiabéticos según la función renal y evaluar el pronóstico de la ERC utilizando las categorías de riesgo de las Guías de Práctica Clínica (GPC) KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del 2012.
Se trata de un estudio retrospectivo transversal utilizando la base de datos SIDIAP (Sistema de información para el desarrollo de la investigación en Atención Primaria) que contiene información anonimizada y longitudinal de los pacientes con DM2 en Cataluña, con resultados a diciembre de 2016.
Participaron 373.185 pacientes con DM2, con una edad media de 70 años y un ligero predominio de hombres (55%). Se observó que un 79,4% de los pacientes cumplieron una de las cinco condiciones clínicas que deben tenerse en cuenta para individualizar su tratamiento. Así, el 37,1% eran mayores de 75 años, 44,9% con obesidad, 33% presentan ERC ( 29,4% con la FGe 30-59 ml/min/1.73 m2 o la CAC superior a 30 mg/g, y un 3,6% tenían la FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2), un 23,2% ECV y un 6,9% IC. Con respecto a las condiciones con resultados beneficiosos en ensayos de seguridad cardiovascular (ECANICV) en ECV, ERC y IC; 45% presentan ECV o ERC , 34,9% ERC o IC y un 55% al menos uno de ellos.
El grado de control glucémico (HbA1c) estratificado por intervalos corresponde un 55,4% a inferior a 7%, un 35,5% entre 7 y 8%, y un 9% en mayor a 9%. Observamos un mejor control glucémico en los mayores de 75 años con casi el 38% de ellos con un HbA1c inferior a 6,5%.
Al analizar la prescripción de los diferentes hipoglucemiantes la metformina (MET) fue el mas prescrito (66,3%), seguido de la insulina (INS) (21,3%), sulfonilureas (SU) (19%), e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana (IDPP4) 17%. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) apenas se prescribieron (2,6% y 1,4%, respectivamente), incluso en pacientes con obesidad (4,0% y 2,9%, respectivamente ), ECV (2,6% y 1,4%, respectivamente), ERC (2,5% y 1,6%, respectivamente) o IC (1,8% y 1,3%, respectivamente).
Hacen hincapié en el uso de fármacos contraindicados en los estadios 4 ( FGe 15–29 ml/min) y estadio 5 (FGe inferior a 15 ml/min). La MET (18% en estadio 4 y 7% en estadio 5) y SU (7% y 2%, respectivamente). Finalmente , la distribución de las categorías de riesgo renal KDIGO 2012 fue: bajo: 60,9%, moderado: 21,6%, alto: 9,8% y muy alto: 7,7% .
El estudio presenta varias limitaciones: al tratarse de diagnósticos clínicos registrados no se puede descartar algún error.
El subgrupo de pacientes mayores de 75 años incluye también a personas frágiles menores de esta edad. Desafortunadamente, no se pudo identificar con precisión la fragilidad en la base de datos.
Finalmente, hay que destacar que las recomendaciones basadas en la evidencia para ECV, ERC y IC no estuvieron vigentes durante el período de estudio, por lo que nuestros resultados deben ser considerados como un área de mejora en la atención de nuestros pacientes.
En conclusión el uso de fármacos hipoglucemiantes que han demostrado beneficio cardiorenal dista mucho de las recomendaciones en las GPC recientes y destaca que un número importante de pacientes con IRC grave usan medicamentos contraindicados.
Se trata de un estudio observacional en el mundo real.
Nuestros compañeros siguen divulgando y analizando de manera muy minuciosa los datos de nuestras consultas.
Una foto muy precisa de nuestros pacientes. Mil gracias.
3 comentarios:
Felicito a los compañeros por este interesante trabajo. Nos han proporcionado un análisis de los datos a partir del sistema SIDIAP de los pacientes con DM2 en Cataluña a diciembre de 2016. Esto nos ha dado un retrato de la situación, aunque no de las tendencias prescriptoras, que hubiera sido interesante, aunque no era el objetivo del estudio.
El anterior de este grupo (Mata-Cases M et al, 2016) si no voy equivocado, y que fue comentado en este blog, corresponde a los años 2007-13 (257.072 pacientes); en aquel entonces los fármacos más utilizados eran la MET y las SU. La MET se había incrementado un 19,5% al tiempo que se reducían las SU en un 8,20%. Los iDPP-4 aumentaban un 13,2% se prescribían poco las glitazonas, glinidas, las inh alfaglucosidasas y los aGLP-1. Estos cambios prescriptores, sin embargo, no se plasmaron en los objetivos metabólicos.
Comparando los datos de Mata-Cases M et al actuales con otros sistemas con AP garantizada al poseer Sistemas Nacionales de Salud, como son los que apuntan el estudio de Michelle Greiver et al, que comentaremos próximamente, y que analiza a su vez los cambios entre el 2012 y el 2017 en las MET, SU, iDPP4, iSGLT2 y los aGLP1, sobre datos de Australia, Canadá, Inglaterra, y Escocia sobre 238.619 pacientes en el 2017, un poco menos que el estudio catalán (373.185 pacientes), nos deja la sensación de que nuestro sistema es algo más rígido, manteniendo una inercia prescriptora más allá de los que recomiendan las GPC y que nuestro grupo intenta, por lo que vemos sin conseguirlo, en difundir.
Personalmente como bloguero y administrador de este blog, me pregunto cuales son las causas:
1.- son dependientes de la Administración:
Realmente por lo que vemos la influencia de la administración es más intensa sobre el hábito prescriptor del médico de AP, al menos en ciertas Comunidades Autónomas, que lo que pueden influir las GPC, los laboratorios o las mismas Sociedades Científicas.
Sin extenderme, pues es una réplica, se deberá a un proceso de control sobre las prescripciones, de incentivos,…pues no lo se.
2.- son dependientes de los Grupos de Trabajo de las Sociedades Científicas y de la propia redGPDS
En este capítulo deberíamos hacer un poco de autocrítica, pues los datos duros son éstos, no la cantidad de médicos que acuden a nuestras actividades (que muchas veces son los mismos y son los que menos lo necesitan).
Y digo autocrítica pues a pesar del esfuerzo, no llegamos, y tal vez sea porque la imagen que proyectamos esté excesivamente relacionada con la industria farmacéutica y que con ello perdamos credibilidad delante nuestros compañeros.
Y es que en realidad las actividades queramos o no de los grupos de trabajo (al menos los que yo conozco) y de nuestra red, están de alguna manera unidas, a los laboratorios, pues condicionan (queramos lo, o no) el contenido de las mismas, dando la sensación –es lo que proyectamos- que formamos parte del marketing promocional de éstas, y esto lo perciben nuestros compañeros.
Y es que, en mi opinión, para convencer nos han de creer.
Felicidades al grupo de Mata-Cases M et al por el trabajo realizado
Mateu Seguí Díaz
editor del blog de la redGDPS
Michelle Greiver, Alys Havard, Juliana Kf Bowles, Sumeet Kalia, Tao Chen, Babak Aliarzadeh, et al Trends in diabetes medication use in Australia, Canada, England, and Scotland: a repeated cross-sectional analysis in primary care. Br J Gen Pract . 2021 Feb 25;71(704):e209-e218. doi: 10.3399/bjgp20X714089. Print 2021.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33619050/
Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Mauricio D. Glycaemic control and antidiabetic treatment trends in primary care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during 2007-2013 in Catalonia: a population-based study. BMJ Open. 2016 Oct 5;6(10):e012463. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012463.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707830/
http://redgedaps.blogspot.com/2016/12/tendencias-en-el-tratamiento.html
Gracias Mateu, tu réplica merece ser discutida. El objetivo del estudio no es el analizar la prescripción de los pacientes con DM2. Aunque sus resultados también han sido publicados.
En sus limitaciones, los autores declaran que los análisis son a diciembre del 2016, donde las evidencias empezaban a publicarse y referenciando el rasgo diferencial de nuestra comunidad Autónoma con las pautas de Harmonización, de todos conocidas. Las pautas de Harmonización de la Diabetes se presentaron el 2017, con una última versión el junio de 2019 como consecuencia de la nueva revaluación de los iSGLT2. Una modificación que a supuesto doblar su prescripción. Evidentemente el acoso continuado (control) de la administración en nuestra prescripción es muy persistente. Para zanjar la cuestión de que se está hablando animo a los compañeros de otras comunidades a publicar sus resultados y poder descubrir diferentes perfiles de prescripción.
No estoy en acuerdo con el punto de autocrítica, con las evidencias que tenemos en la actualidad. Nada a seguir trabajando y animar a publicar nuestros resultados de AP.
Joan Barrot
Estamos de acuerdo Joan, y sobre todo tras el comentario que hace Manel Mata en el post posterior a éste (animo vivamente su lectura) y en el que comenta como los datos aún por publicar serían más altos, habida cuenta que los cambios son recientes.
Una vez conocidos será interesante hacer un análisis comparativos con otros países o con otras CCAA al efecto de conocer la verdadera repercusión de la administración en la prescripción de nuestros compañeros habida cuenta -entiendo- que la influencia de nuestra red debe ser homogénea en toda la geografía española.
Mateu Seguí Díaz
editor de blog de la redGDPS
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