jueves, 17 de diciembre de 2020

Efectividad entre los inhibidores de SGLT2, los agonistas GLP-1, los inhibidores de DPP-4 y las sulfonilureas sobre objetivos renales. Bases de datos de atención médica.

Efectividad entre los inhibidores de SGLT2, los agonistas GLP-1, los inhibidores de DPP-4 y las sulfonilureas sobre objetivos renales. Bases de datos de atención médica.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La prevalencia mundial de la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad renal crónica (ERC) están en claro aumento. La ERC en el paciente con diabetes (DM) se asocia con una elevada morbi-mortalidad. La última guía publicada, en octubre de 2020, KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes ) para el manejo de la DM en paciente con ERC, realiza la siguiente recomendación: «El manejo de la glucemia para pacientes con DM2 y ERC debe incluir el tratamiento de primera línea con metformina (MET) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2(iSGLT2) y farmacoterapia adicional según sea necesario para el control glucémico». 

La revisión de Beatriz Fernandez-Fernandez et al. recientemente publicada en el blog avala a los iSGLT2 como fármacos con mejoría renal y cardiovascular.Y unos efectos renales que no solo se aprecian en los pacientes con DM2.

En los últimos años, varios ensayos clinicos aleatorizados(ECA) sugieren que, en comparación con placebo, los iSGLT2 y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón(aGLP-1) reducen el riesgo de resultados renales adversos. Sin embargo, solo disponemos de un análisis secundario de un ECA (Canagliflozin treatment and Trial Analysis-Sulfonylurea (CANTAYA-SU)), que mostró en comparación con glimepirida (una sulfonilurea -SU), el iSGLT2 canagliflozina ralentizó el deterioro de la función renal y redujo la albuminúria. 

El objetivo del estudio es abordar la necesidad no resuelta con datos del mundo real de la efectividad comparativa del uso de los nuevos iSGL2 y los aGLP-1 frente a la terapia AntiDiabéticos No Insulínicos (ADNI) mas antigua y de menor coste, incluidos los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDPP-4) y las sulfonilureas (SU), sobre el riesgo de resultados renales entre las personas con DM2. Se utilizan datos observacionales de usuarios del Veterans Affairs (VA) estadounidense (n 605.345) después del 1 de octubre de 2016 seguidos durante 3 años. El objetivo principal fue el tiempo transcurrido hasta la aparición del resultado compuesto de la disminución de la tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe) al 50%, enfermedad renal terminal (primer registro de diálisis, trasplante de riñón o FGe inferior a 15 ml /min /1,73 m2 ) o mortalidad por todas las causa (MCC). 

Definimos el efecto por intención de tratar y el efecto por protocolo. Se realizaron análisis de subgrupos sobre la base de la FGe inicial (mayor o igual a 90 ml/min, inferior a 90 ml/min, superior o igual a 60 ml/min, inferior a 60 y mayor o igual a  45 ml/min e inferior a 45 ml / min /1,73 m2), uso o no de MET inicial, presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular (ECV), categoría de índice de masa corporal (IMC )( inferior o igual a 25, superior a 25 e inferior 30 y superior a 30 kg /m2) y edad en inicio (mayor o igual a 65 y inferior a 65 años de edad). En el  análisis de pérdida de peso (definido como una disminución del índice de masa corporal -IMC- mayor del 10%), en comparación los pacientes con SU los que usaban iSGLT2, aGL-1 y iDPP4 tenían una mayor probabilidad de reducción del IMC; tanto los iSGLT2 como los aGLP-1 se asocian con una mayor probabilidad de disminución que los iDPP4.

Los análisis por protocolo sugieren que en comparación el brazo con SU, los tratados con iSGLT2, los aGLP-1 y los iDPP-4 tenían un riesgo menor del resultado compuesto en todas las categorías de FGe, con un hazard ratio (HR) 0,55 [IC 95%; 0,46 - 0,67], HR 0,62 [IC 95%; 0,52 - 0,75], y un HR 0,89[IC 95%; 0,84 - 0,95], respectivamente. Si bien no observaron una diferencia estadisticamente significativa en el riesgo entre los brazos de iSGLT2 y GLP-1 (HR 0,89 [IC 95%; 0,68 - 1,15]).

 Tanto iSGLT2 como aGLP-1 tenían un riesgo más bajo del resultado compuesto renal que iDPP-4 (HR 0,62 [IC 95%; 0,51 – 0,75], HR 0,70 [IC 95%; 0,58 – 0,85], respectivamente, excepto en aquellos con FGe superior a 90 ml/min, lo que puede explicarse por la menor tasa de eventos en este subgrupo. Los hallazgos fueron consistentes en múltiples análisis de sensibilidad. 

Los autores destacan sus limitaciones: usan datos observacionales del mundo real (VA) y la mayoría corresponde a varones, blancos y mayores que pueden limitar la generalización de los resultados del estudio. No examinaron el riesgo de progresión de la ERC (albuminuria ) y no examinó el riesgo de eventos adversos. Al mismo tiempo tiene unas fortalezas: uso de base de datos de alta calidad metodológicas, el diseño para emular un objetivo en cuatro brazos . 

El estudio analizado en los pacientes con DM2, el tratamiento con iSGLT2 o aGLP-1 en comparación con los iDPP-4 o las SU se asocia a un menor riesgo de resultados renales adversos. 

Este estudio complementa la evidencia de eficacia por los diferentes ECA lo que sugiere que el beneficio de iSGLT2 en la desaceleración de la progresión de la enfermedad renal está presente independiente de la FGe basal.

Xie Y, Bowe B, Gibson AK, McGill JB, Maddukuri G, Yan Y, Al-Aly Z. Comparative Effectiveness of SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, DPP-4 Inhibitors, and Sulfonylureas on Risk of Kidney Outcomes: Emulation of a Target Trial Using Health Care Databases. Diabetes Care. 2020 Nov;43(11):2859-2869. doi: 10.2337/dc20-1890. Epub 2020 Sep 16. PMID: 32938746.

KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes WorkGroup. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in ChronicKidneyDisease. KidneyInt. 2020 Oct;98(4S):S1-S115. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.019. PMID: 32998798.

Beatriz Fernandez-Fernandez, PantelisSarafidis, Mehmet Kanbay, Juan F Navarro-González, María José Soler, Jose Luis Górriz, Alberto Ortiz. Editorial: SGLT2 inhibitors for non-diabetic kidney disease: drugs to treat CKD thatalso improve glycaemia. Clin Kidney J . 2020 Oct 9;13(5):728-733. doi: 10.1093/ckj/sfaa198. eCollection 2020 Oct.


 

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