domingo, 22 de noviembre de 2020

La diferencia de la presión arterial entre brazos se relaciona con la retinopatía diabética

La diferencia de la presión arterial entre brazos se relaciona con la retinopatía diabética

La retinopatía diabética (RD) es la complicación más relacionada con el control metabólico del paciente con diabetes mellitus (DM) y es la principal causa de ceguera en dichos pacientes.   De ahí que el cribado periódico de la RD desde la Atención Primaria (AP) mediante  retinógrafos de cámara no midriática y la interpretación de las imágenes por parte de los médicos del primer nivel, como vimos en el anterior post sobre el Programa de detección precoz de la Comunidad Autónoma de Andalucía tras 15 años desde su implementación (Rodriguez-Acuña R et al), y el control metabólico óptimo, ayudan a evitar su aparición y en el caso de presentarse aminorar su progresión.

Sin embargo, la relación de otros factores de riesgo en la evolución de la RD como la presión arterial (PA) no queda del todo claro; si bien es cierto que a partir del clásico UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) se recomendó el control de la PA como una forma de prevención de la pérdida visual en pacientes con DM2 y RD. Otros estudios como el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) no encontró relación entre el control intensivo de la PA sobre la progresión de la RD sugiriendo que el beneficio en la progresión de la RD se encontraría en el control de una hipertensión arterial (HTA) descontrolada, sin  más.

Por otro lado se ha sugerido que diferencias en la PA entre los brazos (DPAIB) de ≥ 10 mmHg estaría asociada con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad arterial periférica (EAP), y de la mortalidad por cualquier causa (MCC). 
Una DPAIB de ≥ 10 mmHg  tendría una prevalencia entre un 2-2,9% de la población general y de entre un 9-10% de los pacientes con DM2. Una diferencia que se interpreta que está relacionada con la ECV más precoz del paciente con DM2, de ahí que sea interesante determinara la asociación entre la DPAIB y las complicaciones vasculares del paciente con DM.

Un estudio de Clark CE et al sugirió que una ≥ 15 mmHg  estaría asociada con la RD en un grupo de pacientes con DM diversos (fueran DM2, DM tipo 1 –DM1-, inducidos por corticoides y en la DM gestacional -DG).
De ahí que el objetivo de este estudio sea estudiar este propósito, la repercusión de la DPAIB sistólica sobre las complicaciones vasculares del paciente con DM, incluyendo la prevalencia de la RD, la proteinuria y la enfermedad renal crónica (ERC).

Se trata de un estudio realizado sobre pacientes con DM2 del Veterans Health Service Medical Center (Seoul, Korea) entre agosto del 2011 y marzo del 2019. Se incluyeron a aquellos que tenían la DPAIB sistólica realizada y rechazando a aquellos con diversos criterios de exclusión como estenosis de la subclavia, alteraciones vasculares….

Al final se incluyeron a 563 pacientes. La  DPAIB sistólica se determinó como parte del procedimiento del índice tobillo/brazo (ITB) estándar utilizando un aparato VP-1000 Plus, Omron Co, tras 5 minutos de reposo en decúbito supino y a nivel del corazón, y repitiéndose dos veces. Si hubiera una diferencia de 10 mmHg entre ambas mediciones se repetiría una vez más. Se determinaron cortes en la DPAIB sistólica de 5, 10 y 15 mmHg.
Como sabemos la ITB si es inferior a 0,9 existe una sensibilidad del 90% y especificidad del 98% de detectar estenosis arterial de las extremidades inferiores (EEII) de más del 50%.

La prevalencia de una DPAIB de ≥ 5 mmHg  fue del 34,64% , de ≥ 10 mmHg del 9,77% y en los ≥ de 15 mmHg del 4,4%, que estuvo en consonancia con lo publicado en estudios previos en pacientes con DM2.
Los pacientes con DM con una DPAIB de más de 5 mmHg tuvieron un riesgo de RD en forma de  tasas aleatorias de riesgo “adjusted odds ratio” (OR) 1,48 (IC 95% 1,01–2,18); por encima de 10 mmHg de OR 1,80 (IC 95% 0,99–3,22) y si estaba por encima de 15 mmHg un OR 2,29 (IC 95% 1,00–5,23) tras los ajustes correspondientes.
A su vez se encontraron unas asociaciones significativas entre la DPAIB y la presencia de proteinuria en valores de DPAIB superiores a 5 mmHg OR 1,68 (IC 95% 1,15–2,44) y a 10 mmHg de OR 1,89 (IC 95% 1,05–3,37).

Por lo que concluyen que existiría una asociación entre las DPAIB y la presencia de RD a partir de diferencias del más de 5 mmHg y sin interacción con los valores de la presión arterial sistólica (PAS).
La DPAIB podría considerarse como una variable intermedia de complicaciones vasculares en pacientes con DM2.

Con este estudio se plantea, al  modo de otros investigadores como Tanaka et al que la DPAIB podría considerarse como un nuevo marcador de riesgo de arteriosclerosis subclínica en el paciente con DM2, y el estudio que comentamos no solo con esto si no con complicaciones microvasculares (RD, microalbuminuria).

El hecho que se haya realizado sobre una cohorte retrospectiva de pacientes varones (80%) y mayores (edad media de 70,25 años, frente a 63 años de estudios previos) y en un solo centro estudiado genera un sesgo que puede limitar las conclusiones de este estudio, habida cuenta que la proporción de FRCV de éstos fue superior a la población con DM2 general, así la HTA fue del 83,7% y la dislipemia del 73,4%.
La explicación fisiopatológica de los resultados se encontraría en que la RD se produce a consecuencia de una hiperperfusión vascular de la retina. El aumento de flujo sanguíneo en la misma sería causa de daño vascular, disfunción endotelial y alteración de la membrana basal y remodelado de la matriz extracelular. 

Ji Hyun Lee, Ye An Kim, Young Lee, Woo-Dae Bang, Je Hyun Seo Association between interarm blood pressure differences and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res . Jul-Aug 2020;17(7):1479164120945910. doi: 10.1177/1479164120945910.

Rodriguez-Acuña R, Mayoral E, Aguilar-Diosdado M, Rave R, Oyarzabal B, Lama C, Carriazo A, Martinez-Brocca MA. Andalusian program for early detection of diabetic retinopathy: implementation and 15-year follow-up of a population-based screening program in Andalusia, Southern Spain. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Oct;8(1):e001622. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001622. PMID: 33020135; PMCID: PMC7536837.

UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38: UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703–713.

Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Is blood pressure a predictor of the incidence or progression of diabetic retinopathy? Arch Intern Med 1989; 149: 2427–2432

Clark CE, Steele AM, Taylor RS, et al. Interarm blood pressure difference in people with diabetes: measurement and vascular and mortality implications: a cohort study. Diabetes Care 2014; 37: 1613–1620

Tanaka Y, Fukui M, Tanaka M, et al. The inter-arm difference in systolic blood pressure is a novel risk marker for subclinical atherosclerosis in patients with type 2 diabetes. Hypertens Res 2014; 37: 548–552.


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