domingo, 15 de noviembre de 2020

COVID-19: El “gozo en un pozo”, las estatinas no mejoran la mortalidad de los pacientes con diabetes y COVID-19

COVID-19: El “gozo en un pozo”, las estatinas no mejoran la mortalidad de los pacientes con diabetes y COVID-19

Hace escasos días afirmamos que  las estatinas mejoran la supervivencia de los pacientes con diabetes (DM) y Coronavirus disease 2019 (COVID-19)  a raíz de los resultados de un estudio observacional retrospectivo (Omar Saeed et al) realizado en el Montefiore Medical Centerin del Bronx (Nueva York) sobre pacientes ingresados con  el diagnóstico de infección de COVID-19 entre marzo y mayo del 2020. Los pacientes se diferenciaron entre aquellos que recibieron estatinas y aquellos que no y se determinó la mortalidad de ambos grupos durante dicho período. 

Se utilizaron diversos métodos estadísticos para asegurar los resultados dentro de los cuales se utilizó un sistema de emparejamiento por propensión (“propensity score matching”) y un sistema de ponderamiento de la posibilidad tratamiento inverso (IPTW) con los que evaluar la asociación entre la utilización de estatinas y el fallecimiento durante el período de ingreso.

Se estudiaron a 4.252 pacientes con COVID-19, de éstos 983 tenían DM2 y utilizaban estatinas. Según el sistema de emparejamiento por propensión el hazard ratio (HR) fue de 0,88 (IC 95% 0,83-0,94, p 0,01) y el IPTW de HR 0,88 (IC 95% 0,84-0,92, p inferior a 0,01). Destacando con ello un 12% menor riesgo de muerte en ingreso de los pacientes con DM y COVID-19 de aquellos que utilizaban estatinas frente a los que no, algo que no se demostró en los ingresados con COVID-19 pero sin DM. Tras estos resultados concluimos que para dejar el tema sentado se debería realizar un ensayo clínico aleatorizado (ECA). 

Un día después de publicar este comentario nos dimos cuenta que a la vez que este artículo salió  otro estudio (Cariou et al), en este caso francés y multicéntrico, con resultados completamente distintos. Por lo que quedamos en hacer un análisis y comentario de éste.

Comentamos como la gravedad de la infección por el COVID-19 se relaciona con un estado proinflamatorio con distres respiratorio y fallo multiorgánico que se manifiesta con la elevación de marcadores serológicos de inflamación general del tipo proteína C reactiva, interleuquina -6, ferritina… marcadores que son predictivos de la evolución del proceso.  Las estatinas en este sentido, dado que tienen propiedades antiinflamatorias, pleiotrópicas y antioxidantes, a la vez que actúan sobre la actividad plaquetar, podrían tener un efecto beneficioso en la infección por la COVID-19, si bien es cierto, que comentamos,  que se había demostrado  en modelos animales que incrementarían los receptores de membrana plasmática, los ACE1 (angiotensin-converting enzyme) lo que facilitaría la entrada de la COVID-19 en las células.  

Es en este sentido que el trabajo de Bertrand Cariou et al, en la línea del ya comentado trabajo de Omar Saeed et al, evaluó la asociación entre la utilización rutinaria de estatinas en pacientes con DM2 con infección COVID-19 provenientes del estudio “Coronavirus–Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 and Diabetes Outcomes” (CORONADO).

Como aquel se trata de un estudio observacional en este caso multicéntrico nacional que describe las características fenotípicas y el pronóstico de los pacientes con DM ingresados con la infección con COVID-19 entre el 10 de marzo al 10 de abril de este año en 68  hospitales de Francia.

El objetivo compuesto primario combinó la intubación traqueal con ventilación respiratoria asistida y/o el fallecimiento dentro de los 7 días del ingreso, con un seguimiento adicional de 28 días tras el mismo. 
Solo se introdujeron en análisis aquellos pacientes del estudio CORONADO que tuvieran DM2 con información sobre el uso rutinario de estatinas.

Para minimizar la influencia de factores confusores en el análisis se utilizó, al igual que en el estudio de Omar Saeed et al, un sistema de puntuación mediante emparejamiento por propensión. A su vez aplicó un modelo de regresión logística combinando variables seleccionadas según su relevancia en la práctica clínica y/o relevancia estadística y un IPTW.

De los 2.449 pacientes con DM2 analizados (881 mujeres y 1568 varones, con edad media de 70,9± 12,5 años, 1192 (49%) utilizaban estatinas antes de ser ingresados.
Según el análisis las tasas del objetivo primario fueron parecidas entre aquellos que utilizaban y los que no estatinas, así 29,8% frente a  27,0%, siendo la  p  0,1338, a los 7 días y de 36,2% frente a 33,8%, p  0,2191 a los 28 días de seguimiento tras el ingreso respectivamente, sin alcanzar en ambos casos la significación estadística.

Sin embargo, lo más importante es que las tasas de mortalidad fueron significativamente más altas en el grupo de la utilización de estatinas a los 7 días 12,8 del grupo de estatinas frente al   9,8% de los controles sin ellas,  p  0,02;  y a los 28 días del ingreso 23,9 frente a  18,2% respectivamente p inferior a 0,001 a los 28 días del ingreso.

Tras aplicar la IPTW, las asociaciones estadísticas se mantuvieron en el grupo de las estatinas frente al que no, en los objetivos primarios a los 7 días, odds ratio (OR) 1,38  (IC 95% 1,04–1,83) y en la mortalidad en ambos espacios temporales, a los 7 días OR 1,74  (IC 95% 1,13–2,65) y a los 28 días del ingreso OR 1,46 (IC 95% 1,08–1,95).

Concluyen, al contrario del los resultados de Omar Saeed et al el tratamiento rutinario con estatinas se asociaría con un incremento de  la mortalidad en pacientes con DM2 en pacientes ingresados por COVID-19.

Las diferencias entre los estudios tendrían que ver con el tipo de pacientes ingresados, más graves en el estudio francés (42% de complicaciones CV), señalan.

Un jarro de agua fría sobre unas conclusiones inicialmente esperanzadoras que nos deja sumidos en la duda hasta que un ECA bien diseñado nos las despeje.

Bertrand Cariou , Thomas Goronflot , Antoine Rimbert , Sandrine Boullu , Cédric Le May , Philippe Moulin , et al CORONADO investigators. Routine use of statins and increased mortality related to COVID-19 in inpatients with type 2 diabetes: Results from the CORONADO study.  Diabetes Metab . 2020 Oct 19;S1262-3636(20)30153-1. doi: 10.1016/j.diabet.2020.10.001. Online ahead of print.

Omar Saeed , Francesco Castagna , Ilir Agalliu , Xiaonan Xue , Snehal R Patel , Yogita Rochlani , et al. Statin Use and In-Hospital Mortality in Diabetics with COVID-19. J Am Heart Assoc . 2020 Oct 23;e018475. doi: 10.1161/JAHA.120.018475. Online ahead of print.


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