miércoles, 11 de noviembre de 2020

Control glucémico en pacientes que inician la segunda línea de tratamiento. Estudio DISCOVER

Control glucémico en pacientes que inician la segunda línea de tratamiento. Estudio DISCOVER

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Estamos acostumbrados a escuchar datos como que la inercia terapéutica es uno de los condicionantes del mal control glucémico en la mitad de nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2); o que los médicos toleramos periodos de hasta 3 años con mal control para modificar un tratamiento. Estamos acostumbrados a poder solicitar una analítica a un paciente con DM2 y en ella marcar la HbA1c, el filtrado renal o la albuminuria. Estamos acostumbrados a conocer los datos de primera mano de países del primer mundo como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido o España. Estamos acostumbrados a pautar fármacos sin recaer especialmente en las posibilidades del paciente para costearlo. Estamos acostumbrados… Estamos acostumbrados…

Pero la realidad en el resto de países es diferente.  Los datos del "mundo real" sobre el tratamiento de la DM2 son escasos en muchos países con bajos y medios ingresos, los mismos en los que el aumento de la prevalencia es preocupante en los últimos años.

El estudio que hoy trabajamos es un análisis del estudio DISCOVERing Treatment Reality of Type 2 Diabetes in Real World Settings (DISCOVER) sobre el control glucémico al comenzar una segunda línea de tratamiento en pacientes con DM2 distribuidos por 38 países de 5 continentes distintos. Para ellos, los autores han realizado un estudio prospectivo y observacional con más de 3 años de duración, sobre 15.992 pacientes, en el que describen el manejo, el control glucémico y las tendencias terapéuticas en el momento de iniciar la segunda línea de tratamiento (definida como la adición de un antidiabético o un cambio sobre su terapia inicial). Excluyeron a los pacientes con menos de 18 años, a las embarazadas, a pacientes en diálisis y a pacientes que en la primera línea tuvieran pautado un fármaco inyectable, un medicamento tradicional a base de plantas (MTP) o "remedios naturales".

 El paciente tipo fue un varón blanco de 57 años, con estudios al menos hasta los 13 años, con una HbA1c de 8,3%, con 5,7 años de evolución de la DM2 y con un índice de masa corporal (IMC) que roza la obesidad. Destaca, además, que un 25% de ellos no recibieron ningún tipo de educación diabetológica en el último año. De los casi dieciséis mil pacientes incluidos, sólo 11.891 contaban con una HbA1c en sus análisis realizados. 

Al  momento de comenzar la segunda línea, el fármaco más empleado era la metformina (MET) en monoterapia (58,5%), seguido de MET +sulfonilureas (SU) (12,8%). Cabe destacar que un 6,8% de los paciente estaba en tratamiento con una SU en monoterapia, y que el grupo conformado por inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1) supusieron menos del 4% de los fármacos empleados. La terapia de segunda línea más comúnmente empleada fue la adición de un inhibidor de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) a la MET previa (27,3%) seguido de la adición de SU a la MET que ya tomaban (18,7%). La principal razón para el cambio o la intensificación en el tratamiento fue la eficacia terapéutica, el coste y la tolerabilidad; tanto si contaban con el dato de HbA1c o de glucemia basal (GB) como si no. 

Los datos arrojados respecto al control glucémico reflejan una variabilidad sustancial  entre países, tal y como cabría esperar. Regiones como el Sudeste asiático o el Este del Mediterráneo presentaban un control glucémico peor (con Hb1c de 8,6 y 8,7% respectivamente) que otras regiones del Pacífico Occidental (7,9%). La prevalencia de pacientes con HbA1c superiores a 9% fue mayor en países con una tasa de ingresos media-baja que en países con altos ingresos. Y es que vivir en un país con bajos ingresos se asoció a peores cifras de HbA1c al inicio de la segunda línea terapéutica.

En líneas generales y casi coincidentes en todas las regiones, existen ciertos factores que empeoran el control glucémico (HbA1c mayor de 8%) al momento de inclusión en el estudio. Entre ellas encontramos, la juventud, una larga evolución de la DM2, el sexo masculino, escasos niveles de estudio (frente a estudiar más allá de los 13 años), y estar en tratamiento con SU en monoterapia, con MET + SU, o con MET + iDPP4. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre haber recibido educación diabetológica en el último año y no haberla recibido.

Un hallazgo interesante en el presente estudio fue que cerca del 20% de los pacientes de la cohorte del estudio tenían una HbA1c menor que 7%. Para los autores este dato fue inesperado, dado que se trata de una población de pacientes que están iniciando terapia hipoglucemiante de segunda línea. El hallazgo de que la mayoría de estos pacientes citaron la eficacia como la razón para cambiar de tratamiento también fue sorprendente para los autores. Aun así, es destacable que esta proporción de pacientes fue menor que en la población general de pacientes con mediciones de HbA1c disponibles.

Otro dato interesante a destacar por los autores es la carencia de HbA1c en muchos de los pacientes incluidos en el estudio. Lo que sugiere que las GB pueden usarse como una alternativa real a la HbA1c para controlar la DM2, y apoyar así las decisiones de cambio de tratamiento en algunos países con dificultades para el acceso analítico. 

En conclusión el estudio DISCOVER nos viene a confirmar que la inercia terapéutica es un fenómeno global, particularmente en países con bajos y medios ingresos. Además, a nivel mundial existe un gran número de pacientes con controles glucémicos muy mejorables al inicio de la segunda línea de tratamiento, lo que sugiere que no se intensifica de acuerdo con lo recomendado por las Guías de Práctica Clínica (GPC). Sorprende que, pese a las recomendaciones, la HbA1c no se emplea de forma rutinaria en algunos países, en parte debido al coste de las mediciones. Todos estos hallazgos revelan la necesidad de un mejor seguimiento del control glucémico en pacientes con DM2 de todo el mundo.

Sin duda, un interesante estudio con una cohorte de pacientes muy heterogénea. Tal y como decíamos al inicio del post, "fuera de lo que estamos acostumbrados".

Khunti K, Chen H, Cid-Ruzafa J, Fenici P, Gomes MB, Hammar N, Ji L, Kosiborod M, Pocock S; DISCOVER investigators. Glycaemic control in patients with type 2 diabetes initiating second-line therapy: Results from the global DISCOVER study programme. Diabetes Obes Metab. 2020 Jan;22(1):66-78. DOI: 10.1111/dom.13866. 

Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. DOI: 10.1177/1479164116679775


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