Guía para la prevención de la diabetes tipo 2 y de los eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome metabólico

Guía para la prevención de la diabetes tipo 2 y de los eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome metabólico

Hoy traemos aquí el comentario sobre una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo del paciente con Síndrome Metabolico (SM) en cuanto a la prevención de los eventos cardiovasculares arterioscleróticos (ECVa) y de la diabetes tipo 2 (DM2). Una GPC publicada el mes pasado en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism y realizado por la Sociedad Americana de Endocrinología, y coesponsorizada por la  American Diabetes Association (ADA) y la  European Society of Endocrinology (ESE). Está dirigida para ayudar a los profesionales del primer nivel, endocrinólogos, geriatras y cardiólogos. 
Se apuesta por mantener el concepto de SM como una manera de prevenir la aparicion de la DM2 y de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), de ahí que hagan hincapié en determinar rutinariamente en la consulta en personas entre 40-75 años (en los que la intervención tiene mayor eficacia) el perímetro de cintura, la presión arterial (PA), el colesterol ligado a proteínas de alta densidad (HDL-col), los triglicéridos (TRIG) y el nivel metabólico (glucosa basal -GB- HbA1c). La identificación de tres de dichos factores por encima de la normalidad debe alertarnos sobre un alto riesgo de ECVa y de aparición de DM2. La  identificación de los pacientes de alto riesgo permite poder actuar básicamente sobre los estilos de vida y de comportamiento y prevenir dichas complicaciones.
Recomiendan determina el riesgo cardiovascular (RCV) y el perímetro de cintura como parte rutinaria del examen médico. El perímetro de cintura será distinto según la raza, sea en la caucásica, negra, hispana e india americana el límite se encontrará en superior a 102 cm en varones y 88 en mujeres y en la raza asiática superior a 90cm en varones y 80cm en mujeres.
En individuos con prediabetes (PRED) se debe realizar un control anual con el que determinar o no el debut de la DM2.
En los individuos con SM deben determinarse la PA anualmente. Si esta es superior a 130 mmHg de PA sistólica (PAS) o 80 mmHg de PA diastólica (PAD), debe repetirse un día distinto tras varias semanas después o utilizar un aparato de automonitorización de la PA (AMPA).
Si existe sobrepeso según el índice de masa corporal (IMC) o la circunferencia de cintura se debe recomendar programas para  adoptar cambios en los estilos de vida (MEV) que permitan pérdidas de peso superiores al 5% mantenido al menos el primer año.
A todos los individuos con SM se les debe determinar el RCV a los 10 años a fin de guiar el tipo de fármacos a utilizar. Una lipoproteína de alta densidad- colesterol (LDL-col) alta determina un alto RCV.
Recomienda que en individuos con LDL-col superior a 190 mg/dl o triglicéricos (TRIG) superiores a 500 mg/dl debamos descartar antes que nada una hiperlipemia secundaria del tipo, hipotiroidismo, síndrome nefrótico,  colestasis, pancreatitis, embarazo, ovario poliquístico, exceso de ingesta de alcohol, tratamiento con anticonceptivos orales, antipsicóticos, corticoides, ciclosporina, inhibidores de la proteasa y betabloqueantes.
Como es habitual en las GPC recomiendan dar una estatina de alta potencia en individuos entre 40-75 años con LDL-col superiores a 190 mg/dl con las que conseguir reducciones  de al menos un 50%
Si en este tramo de edad la LDL-col está entre 70-189 mg/dl debemos calcular el RCV a los 10 años de ECV. Si no se presenta DM2 y el RCV a los 10 años es superior al 7,5% (tabla de la American of College of Cardiology, “ASCVD Risk Estimator Plus”) se debe recomendar una estatina de alta intensidad con la que alcanzar un objetivo de 100 mg/dl o una reducción de 50% de la misma.
Si el riesgo se encuentra entre 5-7,5%  se administrará una estatina con el objetivo puesto de alcanzar una reducción entre el 30-50% o un LDL-c inferior de 130 mg/dl.
Si existe un SM y se está en tratamiento con estatinas se recomienda determinar la  GB al menos una vez a año con el que descartar la DM2.
En mayores de 75 años y un RCV superior al 7,5% se recomendará administrar estatinas teniendo en cuenta los beneficios esperados según balance de efectos riesgo/beneficios.
En individuos con PA superior a 130/80 mmHg y un RCV superior al 10% se recomendará MEV, como reducción del peso corporal, dieta saludable, restricción de sodio, incremento de potasio y de la actividad física, con el que reducir la PA y el RCV.
A su vez se recomienda administrar medicación antihipertensiva cuando la recomendación de MEV no de resultado.
En cuanto a la reducción del debut de DM en pacientes con PRED en los que la MEV (actividad física) no responda se recomienda administrar metformina (MET) como primera medida farmacológica.
En resumen recomiendan en todo paciente con al menos tres características de  SM entre 40 y 75 años con las que prevenir la DM2 y los ECV:
1.- Controlar la PA si ≥130 mmHg PAS y/o ≥80 mmHg PAD
2.- Vigilar el perímetro de cintura si ≥102 cm en varones y ≥88 cm en mujeres de raza no asiática o  ≥90 cm en varones y  ≥80 cm en mujeres asiáticas.
3.- Controlar los TRIG si estos se encuentran ≥150 mg/dl
4.- Controlar el HDL-c si está inferior a 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl en mujeres
5.- Controlar al GB si está ≥100 mg/dl o la HbA1c ≥5,7%
Si se dan al menos 3 factores deben seguirse regularmente y cada 3 años si solo tiene uno o dos 
Se debe recomendar una actividad física diaria moderada o intensa con consejos de reducir el sedentarismo con el objetivo de reducir el peso corporal en un 5% en aquellos pacientes con sobrepeso.

Rosenzweig JL, Bakris GL, Berglund LF, Hivert MF, Horton ES, Kalyani RR, Murad MH, Vergès BL.   Primary Prevention of ASCVD and T2DM in Patients at Metabolic Risk: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jul 31. pii: jc.2019-01338. doi: 10.1210/jc.2019-01338. [Epub ahead of print]

ASCVD Risk Estimator Plus
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/