El paciente anciano con diabetes, un grupo poblacional muy heterogéneo

El paciente anciano con diabetes, un grupo poblacional muy heterogéneo

Nuestra sociedad va envejeciendo y la edad en sí es la principal causa predisponente o factor de riesgo de padecer la diabetes mellitus (DM), de tal modo que alrededor del 20% de las personas entre 70-79 años tendrían esta condición metabólica.
Es por eso que no nos cansamos de recomendar publicaciones que aborden este tema. En este caso es una revisión de la literatura al respecto sobre más de 500 artículos de PubMed, de los que al final se utilizaron 100 referencias que cumplieron con los criterios de inclusión.
La proporción de pacientes con DM tipo 2 (DM2) en el paciente anciano es superior al 90% del total de pacientes con DM  por lo que siempre hablamos de ésta, pero en este documento se hacen eco de una realidad que va cambiando habida cuenta que los pacientes ancianos cada vez viven más y existen aquellos con otras formas de DM, como LADA (latent autoinmune diabetes of adults), o DM tipo 1 (DM1) en el anciano, por ejemplo, que hay que tener en cuenta.
Si que es cierto que el envejecimiento afecta tanto a la resistencia la insulina (dada la adiposidad, la sarcopenia, la inactividad..) como a la secreción de la insulina por alteración de la célula betapancreática, lo que los hace especialmente proclives a presentar la DM2.
Aspectos relacionados con la edad y la DM son las comorbilidades y las complicaciones micro o macrovasculares que afectarían a más de la mitad de estos pacientes (en algún estudio entre el 47-67% durante el seguimiento) y que influirían en el manejo y tratamiento de los mismos. Especialmente la insuficiencia cardíaca (IC) que puede llegar al 20%, o las amputaciones de extremidades inferiores, ambos factores son fuertes predictores de la supervivencia. Los trastornos cognitivos, a su vez,   son especialmente sensibles al control metabólico y a las hipoglucemias.
El concepto de fragilidad, o de vulnerabilidad que aumenta el riesgo de efectos adversos (incapacidad, dependencia, caídas) es también específico de estas edades y obliga a una especial atención en el manejo de estos pacientes. Un estudio canadiense cuantificó la esperanza de vida en ancianos frágiles con DM de no más de 23 meses.
Un concepto imbrincado con esta última condición es el de la enfermedad renal crónica que afectaría al 30% de estos pacientes. Ambas condiciones son predictoras de riesgo de hipoglucemia.
Todo ello nos lleva al capítulo de la individualización del tratamiento y del sobretratamiento o infratratamiento del pacientes anciano con DM2.  Y es que en mayores de 65 años los fármacos antidiabéticos con riesgo de hipoglucemias (insulinas y sulfonilureas) son la segunda causa de ingreso según causa medicamentosa en los hospitales de EEUU, según la US Food
and Drug Administration (FDA). Y de la misma manera, el sobretratamiento debido a objetivos demasiado estrictos (por debajo de 7% de HbA1c) en estas edades es especialmente problemático en ancianos con alteraciones cognitivas o demencia, debido al riesgo de hipoglucemia. 
Todo ello nos lleva a la idea de la gran heterogeneidad de los pacientes ancianos con DM que exige un abordaje individualizado que evite las hipoglucemias y el riesgo de complicaciones agudas hiperglucémicas.
Esto nos obliga a utilizar fármacos más seguros y que minimicen el riesgo de las hipoglucemias, tal es el caso de la metformina, los inhibidores dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP-4), los inhibidores de los cotrasportadores de la bomba de sodio-glucosa-2 (iSGLT-2) y los análogos glucagon-like péptido-1 (aGLP-1) y la pioglitazona, como ya hemos comentado anteriormente.
Un documento muy interesante.


Schernthaner G, Schernthaner-Reiter MH.Diabetes in the older patient: heterogeneity requires individualisation of therapeutic strategies. Diabetologia. 2018 Jul;61(7):1503-1516. doi: 10.1007/s00125-018-4547-9. Epub 2018 Feb 7.