jueves, 5 de abril de 2018

Actualización sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano.

Actualización sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano.

A finales del 2012 comentamos una Conferencia de consenso sobre el tratamiento del diabético tipo 2 (DM2) anciano en la que participaban las  Sociedades Españolas de Medicina Interna (SEMI), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMG). Un documento de consenso español que se puede acceder desde este blog, y que tenía como objetivo básico DE facilitar la toma de decisiones de los DM2  en ancianos, y con ello mejorar la calidad de la atención de este colectivo.
Ya señalábamos que la  prevalencia de DM2 por encima de los 75 años de edad va aumentando y según el estudio Di@bet.es  sería del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres. En la actualidad el 63% de los pacientes con DM2 tienen más de 65 años, al tiempo que se estima que el número de pacientes mayores de 70 años con DM2 se cuadriplicará  en los próximos 30 años a nivel mundial.
Y es que se trata de un grupo etario importante, pero diverso, en el que se pueden encontrar pacientes mayores sanos, otros en situación de fragilidad y otros en invalidez o dependencia, lo que obliga a un abordaje distinto.  La fragilidad es una situación en el anciano en la que  existen una pérdida involuntaria de peso, debilidad muscular, astenia, lentitud al caminar y falta de actividad física, y es el predictor más importante de dependencia, de discapacidad y de mortalidad, incluso por encima de de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos o de la misma morbilidad.
Hoy traemos aquí un nuevo documento que actualiza aspectos de aquel, lo complementa, y que ha sido realizado por parte de los autores del anterior.   En éste se analizan cada uno de los grupos terapéuticos y las evidencias actuales que los sustentan en este grupo etario.
Aspectos como la esperanza de vida, situación cognitiva, los criterios de fragilidad y la presencia de  comorbilidad acompañante son aspectos a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones.
En aquel, se consideraba como fundamental la valoración del riesgo de hipoglucemias y su relación con el tratamiento, fuera con insulina (INS) o con fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), básicamente sulfonilureas (SU) y glinidas, pues todos ellos son causa de ingresos hospitalarios, caídas y alteraciones cognitivas.
Por ello, se recomendaban, y siguen recomendando, unos valores de la HbA1c individualizados según las características biopsicosociales y la morbilidad acompañante, que  debía oscilar  entre 7 y 7,5% en ancianos sin complicaciones (baja carga de comorbilidad y buena esperanza de vida), y entre 7,6-8,5% en ancianos frágiles, con discapacidad funcional, demencia o esperanza de vida limitada. Introducen en esta entrega, a los ancianos en situación de cuidados paliativos, en los que el objetivo es evitar la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y en el que la HbA1c no tendría un valor importante, si no mantener las glucemias por debajo de 200 mg/dl. Habida cuenta, que en estas edades los beneficios del buen control metabólico son controvertidos, primando la calidad de vida, la funcionalidad, los efectos adversos, dentro los que se encuentra como máximo exponente el  riesgo de hipoglucemia.
De ahí que a grandes rasgos recomiendan simplificar el tratamiento iniciar o cambiar a tratamientos con ADNI con escaso riesgo de hipoglucemias como  los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4), al tiempo que recomiendan evitar fármacos con alto riesgo de esta complicación, como las SU y las INS, sobre todo las prandiales y las mezclas. 

Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, Miranda C, Ena J8. Treatment of type 2 diabetes mellitus in elderly patients. [Article in English, Spanish]. Rev Clin Esp. 2018 Mar;218(2):74-88. doi: 10.1016/j.rce.2017.12.003. Epub 2018 Feb 1.

- Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2012 Nov 28. pii: S0025-7753(12)00852-4. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. [Epub ahead of print] 

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]



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