martes, 26 de septiembre de 2017

EASD-Lisboa 2017: Intervención multifactorial intensiva y riesgo de complicaciones vasculares en pacientes con diabetes en Japón: poblaciones distintas... ¿mismas evidencias?. Comentario de Sònia Miravet i Jimenez

EASD-Lisboa 2017: Intervención multifactorial intensiva y riesgo de complicaciones vasculares en pacientes con diabetes en Japón: poblaciones distintas... ¿mismas evidencias?. Comentario de Sònia Miravet i Jimenez

El control intensivo multifactorial de la glucemia, la tensión arterial (TA) y los lípidos beneficia a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) ya que reduce las complicaciones propias de esta enfermedad y la mortalidad.
Esta afirmación quedó demostrada en el estudio clásico Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes (Steno-2) en el que 160 pacientes daneses con DM2 y albuminúria leve fueron tratados de forma intensiva y multifactorial y seguidos durante 7,8 años. Se redujo el riesgo cardiovascular (RCV) y los eventos microvasculares entorno al 50% en el grupo intervención.  Cabe destacar que en este estudio la muestra era relativamente pequeña y los niveles de HbA1c eran más altos que los especificados como objetivo en las guías de práctica clínica (GPC) actuales.

El estudio Japan Diabetes Optimal Integrated Treatment study for 3 major risk factors of cardiovascular disease ( J-DOIT3 )que comentamos presenta un esquema de tratamiento multifactorial parecido al Steno-2 con una muestra más amplia y en una población determinada y menos estudiada: la japonesa, con unas características que difieren de la población occidental (bajo índice de obesidad, alimentación rica en carbohidratos refinados, etcétera).

El  J-DOIT3 tiene como objetivo comparar la eficacia y seguridad de una intervención multifactorial intensiva sobre la glucemia, los lípidos y la presión arterial (PA), con una intervención convencional siguiendo las GPC japonesas (más estrictas que en nuestro entorno), en la prevención de las complicaciones vasculares y mortalidad en pacientes con DM2. 
Se trata de un estudio multicéntrico, randomizado, de grupos paralelos y abierto en el que se incluyeron pacientes con DM2 de 45 a 69 años, con HbA1c superiores o iguales a 6,9% con hipertensión (HTA) y/o dislipemia. 
Los sujetos (n= 2542) se randomizaron y fueron asignados a uno de los dos brazos (terapia intensiva con objetivos de control mucho más intensos y próximos a la normalidad frente a terapia convencional) ajustados por sexo, edad, nivel de HbA1c e historia de enfermedad cardiovascular (ECV).
Los pacientes tenían una media de edad de unos  59 años, una duración de la DM2 de 8,5 años, HbA1c media de 8,0% y el 11% tenían enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. 

Los objetivos de control en el grupo intensivo eran conseguir una HbA1c menor de 6,2%, PA menor de 120/75mmHg, LDL colesterol inferior a 80mg/dL (menor de 70 si ECV), HDL colesterol superior a 40mg/dL, triglicéridos menores de 120mg/dL y un índice de masa corporal (IMC) menor o igual a 22 Kg/m2. Las cifras objetivo de control metabólico son más estrictas que en otros estudios, sobretodo en cuanto a PA. La Japan Diabetes Society (JDS) recomienda cifras de PA inferiores a 130/80 mmHg debido al hecho de que la población japonesa con DM tiene tasas más altas de enfermedad cerebrovascular (AVC). De hecho, mueren más por cáncer (hasta el 40%) que por enfermedad coronaria.

Concluyen que los pacientes del grupo intensivo comparados con los pacientes del grupo convencional, no presentaban una disminución importante del riesgo de infarto de miocardio (IAM), AVC, mortalidad por cualquier causa (MCC) o revascularización (HR 0,81, IC 95%  1,4 – 2,5; p= 0,094). Sin embargo, este resultado se podría deber, en parte, al buen control y tratamiento adecuado de los pacientes del brazo convencional. Cuando se ajustó en base a las características basales (sobre todo al hábito tabáquico: prevalencia del 26% en grupo intensivo frente a 21% en grupo convencional), sí se obtenía una reducción del riesgo significativa para este objetivo primario (HR 0,76, IC 95% 2,8 - 4,2; p=0,042). Hay que destacar que las tasas de AVC  (HR 0,42, IC 95% 0,24 -0,74; p=0,002), nefropatía (HR 0,78, IC 95% 0,56 -0,82; p inferior a 0,001) y retinopatía diabética (HR 0,86, IC 95% 0,74 -1,0; p=0,046) fueron más bajas en el grupo intensivo sin aumentar las tasas de hipoglucemia severa.
Este estudio contrasta con otros estudios clásicos como el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD),Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease—Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) donde se mostraba un aumento del riesgo de hipoglucemia severa y de mortalidad cardiovascular con el control glucémico intensivo. Posiblemente el uso de nuevos fármacos con menor tendencia a la hipoglucemia y con beneficios en el resto de factores de RCV  tenga un papel importante en los resultados.
El principal mensaje que obtenemos de este estudio es que deberíamos perseguir unos parámetros metabólicos lo más próximos a la normalidad (evitando efectos secundarios) en cuanto a la PA, la glucemia y lípidos con el objetivo de disminuir las complicaciones vasculares propias de la DM (“the better the targets you can achieve, the less microvascular and macrovascular complications you have”). A pesar de ello, deberemos tener siempre en cuenta las características basales de la población que ha participado en el estudio antes de extrapolar y generalizar los resultados a nuestros pacientes.

Sònia Miravet i Jiménez.
Médica de Familia. EAP Martorell. Barcelona.

(post realizado a partir de la exposición que se hizo en el EASD, dado que dicho momento aún no estaba publicado. Adjuntamos enlace de la presentación)
https://www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!resources/commentator-6947e038-f282-4c97-8d7b-dbe2b1ce63c6

Gaede P, Lind-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:580-591. Doi:10.1056/NEJMoa0706245. 

Yano Y, Kario K, Ishikawa S, Ojima T, Gotoh T, Kayaba K et al. Associations between Diabetes, Leaness and the risk ok death in the Japanese General Population. Diabetes Care 36:1186–1192, 2013.DOI: 10.2337/dc12-1736. 

Ueki K, Sasako T, Kato M, Okazaki Y, Okahata S, Katsuyama H et al. Design of and rationale for the Japan Diabetes Optimal Integrated Treatment study for 3 major risk factors of cardiovascular diseases (J-DOIT3): a multicenter open-label, randomized, parallel-group trial. BMJ Open Diabetes Research and Care 2016;4:e000123.doi:10.1136/bmjdr-2015-000123.

Nanri A, Mizoue T, Noda M, Takahashi Y, Kato M, Inoue M et al. Rice intake and type 2 diabetes in Japanese men and women: the Japan Public Health Center-based Prospective Study. Am J Clin Nutr. 2010 Dec;92(6):1468-77. doi: 10.3945/ajcn.2010.29512. 




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