viernes, 25 de agosto de 2017

Aumentan las hipoglucemias graves independientemente del cambio en la medicación en Alemania

Aumentan las hipoglucemias graves independientemente del cambio en la medicación en Alemania

Una de las preguntas que nos hacemos constantemente es ¿cuál es la influencia del cambio en la prescripción en las tasas de hipoglucemias?. Como vimos en un estudio anterior en EEUU (Lipska et al), el cambio en las tasas de hipoglucemias entre el 2006–2013 en EEUU no eran apreciables. Sin embargo las  modificaciones prescriptoras tampoco habían sido importantes. Según este análisis, entre el 2006 y el 2013 la metformina (MET) aumentó del 47,6 al 53,5%, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4  (inh DPP-4) del 0,5 al 14,9%, y  la insulina (INS) del 17,1 al 23,0%. Concomitantemente  las sulfonilureas (SU) pasaban del 38,8 al 30,8% y las glitazonas del 28,5 al 5,6% (p inferior a 0,001). En este análisis, la tasa global de hipoglucemia grave (que requirió asistencia en el hospital) no se movió manteniéndose en el 1,3 por 100 personas y año (p por tendencia = 0,72) desde el 2006 al 2013, aunque disminuyendo en las personas de más edad  (de 2,9 al 2,3%, p inferior a 0,001)  pero manteniéndose alta entre los paciente que presentaban dos o más comorbilidades, del 3,2 al 3,5 (p = 0,36).
La hipoglucemia es un asunto importante sobre todo en las personas ancianas pues es causa de caídas, alteraciones cognitivas, problemas cardiovasculares, aumento de la mortalidad y alteración de la calidad de vida. De ahí que esta complicación sea el factor limitante más importante para intensificar el objetivo glucémico, sobre todo en estas edades. La irrupción de nuevos antidiabéticos no insulínicos (ANDI) sin riesgos hipoglucémicos han generado grandes esperanzas en este aspecto.
En general, los ANDI orales son hasta el momento la segunda causa, tras los anticoagulantes, de atención hospitalaria urgente debida a tratamientos farmacológicos.
Los nuevos ANDI como los inh DPP-4 y los análogos de glucagon-like peptido-1 (GLP-1) han demostrado unas bajas tasas de hipoglucemias graves, de ahí que los cambios en los patrones de prescripción deberían haber producido algún cambio en las tasas de hipoglucemias. Para ello traemos a colación aquí un trabajo que compara la incidencia de hipoglucemia grave entre los años 2006 y 2011 en Alemania y valora cual fue la prescripción de fármacos antidiabéticos y sus dosis durante 3 meses y los eventos hipoglucémicos graves detectados.
Se trata de un estudio poblacional transversal en base a los datos aportados por la más grande  aseguradora  sanitaria de Alemania la Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK). Se identificaron a los adultos con DM2 (6,35 millones en el 2006 y 7,52 millones en el 2011) y los episodios de hipoglucemia grave. Los ADNI se identificaron por el código farmacológico (“Anatomical Therapeutic Chemical code”) definiendo la dosis diaria de cada medicación utilizada.
Según este análisis las tasas de hipoglucemias graves fue de 460 por cada 100.000 personas y año en el 2006 y de 490 por cada 100.000 personas y año en el 2011.
Según los fármacos utilizados y las hipoglucemias, el 10,9% en el 2006  y el 7,3% en el 2011 de las hipoglucemias graves se debieron a las sulfonilureas (SU), mientras que en dichos períodos temporales el 12,7% y 9,3% respectivamente correspondió a la combinación de metformina (MET) y SU.
Sin embargo, en el 2006 no hubo prescripciones de inh DPP-4 o de análogos GLP-1 implicadas en las hipoglucemias, aunque sí en el 2011, 1,55% con inh DPP-4 y un 0,17% con análogos GLP-1.
En cuanto a la insulinoterapia, la INS estuvo implicada en el 11,3% en el 2006 y en el 10,3% en el 2011 de las hipoglucemias graves detectadas, al tiempo que los análogos de la  INS aumentaron en su prescripción del 5,4% al 8,1% y las INS mezcladas disminuyeron del 19,7% al 14,0% en los pacientes que habían padecido una hipoglucemia.
Si se comparaba con la MET los pacientes que recibían un análogo de INS tuvieron mayor riesgo de hipoglucemia grave tras ajustarlo por edad, sexo, diagnóstico de nefropatía y año de extracción de los datos, el odds ratio fue de  14,6 (IC 95% 13,3 –15,9).
Como en el estudio ADVANCE, el prototipo de individuo que presentó hipoglucemias graves fue un paciente mayor con nefropatía.
Concluyen que la incidencia de hipoglucemia grave en Alemania se ha incrementado entre el 2006 y el 2011 a pesar del aumento en la utilización de los nuevos fármacos y el descenso de la utilización de las insulinas. 
 En el sentido del análisis de Lipska et al en EEUU, en Alemania los cambios prescriptores no han sido suficientes para invertir la tendencia en hipoglucemias graves, si bien es cierto que los cambios  en la medicación son lentos y no drásticos. La disminución en la prescripción de SU  y de INS humana con el incremento de los inh DPP-4 y de los análogos de INS no han podido controlar a nivel poblacional las tasas de hipoglucemias graves. Sin embargo, lo sorprendente es que aumenten. La explicación, según mi opinión, es que el aumento de la preocupación en el control glucémico haya ajustado más los objetivos con ello haya generado un sobretratamiento sobre todo en personas mayores y con ello aumentado el riesgo de hipoglucemias; de ahí que, incluso con los inh DPP-4 en el 2011 se detectaran hipoglucemias graves. En el estudio de Lipska et al que comentamos, el 62% de las personas mayores en EEUU tenían una HbA1c inferior a 7% y alrededor del 60% de éstos estaban siendo tratados con SU o INS. Una HbA1c inferior a 7% en estas edades es indicativo de sobretratamiento, y en este sentido la HbA1c media entre los pacientes que estaban en tratamiento con INS (media de 68 años) era de 6,6%, lo que indicaría sobretratamiento en esta población.

Müller N, Lehmann T, Gerste B, Adler JB, Kloos C, Hartmann M, Kramer G, Kuniss N, Müller UA. Increase in the incidence of severe hypoglycaemia in people with Type 2 diabetes in spite of new drugs: analysis based on health insurance data from Germany. Diabet Med. 2017 Jun 6. doi: 10.1111/dme.13397. [Epub ahead of print]


Lipska KJ, Yao X, Herrin J, McCoy RG, Ross JS, Steinman MA, Inzucchi SE, Gill TM,  Krumholz HM, Nilay, Shah ND. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013
Diabetes Care 2016 Sep; dc160985. http://dx.doi.org/10.2337/dc16-0985



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