domingo, 7 de mayo de 2017

Más sobre el hígado graso y la diabetes tipo 2

Más sobre el hígado graso y la diabetes tipo 2

Sobre el hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD), hemos hablado en diversas ocasiones habida cuenta que es la patología hepática más común y prevalente en la población con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) llegando a cifras cercanas al 70% según la técnica utilizada.  Los criterios para su diagnóstico son los siguientes: 1.- presencia de esteatosis hepática (más de un 5% de grasa en los hepatocitos por histología o más de un 5,6% por técnicas de resonancia magnética (RMN)), 2.- ausencia de consumo de alcohol (inferior a 21 consumiciones por semana en varones o 14 en mujeres), 3.- descartar otras causas de esteatosis hepática. Hay que distinguirla de la esteatohepatitis no alcohólica  (NASH), en la que además existe inflamación hepática, necrosis celular, fibrosis perilobular y eventualmente cirrosis. El paciente con DM2 en general, tiene una  NAFLD más grave que está relacionada con un peor control metabólico, aumento del riesgo cardiovascular (RCV) y con un mayor riesgo de progresión a carcinoma hepatocelular.
La  NASH es una situación clínica grave que con frecuencia no se diagnostica por la escasa sensibilidad de los test diagnóstico (la alanine transaminasa -ALT- y la ecografia hepática) y por que la biopsia hepática se realiza escasamente. Una situación que puede ser la causa de que en los pacientes con DM se diagnostique cirrosis criptogenéticas en una proporción muy superior a la población sana. En este sentido se señala que la  NASH sería la principal causa de trasplante de hígado en EEUU.
El diagnóstico de la NAFLD  depende del método diagnóstico que se utilice. La prevalencia teniendo en cuenta la ALT es más bien bajo, debido a la sensibilidad de la prueba según el punto de corte utilizado (40 IU). En este sentido se ha sugerido utilizar puntos de corte de 30 UI en varones y de 19 UI en mujeres para mejorar la sensibilidad de ésta.
La ecografía hepática dada su disponibilidad y bajo coste se ha convertido en la técnica de elección para el cribado de la  NAFLD, yendo su sensibilidad del 60 al 94% según los estudios. Con todo la prueba no distingue entre las NAFLD moderadas o graves, solo entre  NAFLD y la ausencia de la enfermedad. Siendo la sensibilidad de la ecografía superior a la determinación de la ALT, éstas son inferiores a otras pruebas como la  RMN tipo Proton magnetic resonance spectrocopy (1 H-MRS) o la biopsia hepática.
Existen, sin embargo, algoritmos basados en datos metabólico y antropométricos (IMC, circunferencia de cintura, triglicéridos, y glutamil transferasa -GGT-) lo que conforman en Indice Graso del Hígado (IGH), y que se han asociado con el diagnóstico de  NAFLD. Sin embargo, comparado con el método de  1 H-MRS este índice solo clasificó al 42% de los pacientes:
En cuanto a la evaluación de la fibrosis existen diferentes pruebas e índices, como el FibroTest, la puntuación NAFLD de fibrosis, la puntuación BARD, el índice FIB-4 (Fibrosis-4), y la puntuación del  NAFIC entre otros. Los biomarcadores en este sentido han mostrado resultados decepcionantes (keratina-18, factor 21 de crecimiento fibroblástico…).
Tanto el Fibroscan como la RMN elastográfica (MRE) tendrían una buena correlación con los hallazgos histológicos evitando con ello la biopsia hepática. Mejor el MRE que el Fibroscan pero también es más caro y poco accesible.
La biopsia hepática se utilizaría únicamente para el diagnóstico de la NASH pues las técnicas no invasivas no serían tan sensibles para valorar esta condición.
En cuanto al tratamiento indican debe focalizarse en 5 aspectos: 1.- intervención sobre los estilos de vida, 2.-tratamiento farmacológico de la enfermedad hepática, 3.- tratamiento de la hiperglucemia, 4.-tratamiento de la dislipemia y 5.- control de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Los tratamientos farmacológicos, tal como hemos visto en otros post, son limitados, manteniéndose aún hoy a los cambios de los estilos de vida el tratamiento standard. Si bien es cierto que solo aplicando estas medidas raramente se consigue la curación NASH y su mantenimiento en el tiempo.
Para conseguir alguna mejoría (Promrat et al) haría falta reducciones del peso de al menos un 7% a partir de las 48 semanas y con una dieta hipocalórica ejercicio físico (al menos 200 minutos/semana). En este sentido las reducciones de peso con la cirugía bariátrica han conseguido reduciones de la esteatosis hasta en un 90%, en la esteatohepatitis en un 80% y en la fibrosis un 65%. Con todo, las limitaciones de los estudios en este sentido llevan a la Cochrane a concluir que es pronto para recomendar la cirugía bariátrica como tratamiento de estas enfermedades. 
A su vez no han encontrado excesivas diferencias entre los distintos tipos de dietas (baja en grasas, hipoglucídicas,..) y sus efectos en la NAFLD.
 De ahí que aconsejen añadir a éstos algún tratamiento farmacológico sobre todo en aquellos con enfermedad avanzada o riesgo de progresión de la misma. En este sentido existen estudios recogidos por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) de tratamientos primariamente utilizados para otras indicaciones que pueden ser útiles en la NASH; así la pioglitazona, el liraglutide, el ácido obeticólico, el orlistat…
Un documento muy completo e interesante.

Bril F1, Cusi K2,3. Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):419-430. doi: 10.2337/dc16-1787.


No hay comentarios: