jueves, 25 de mayo de 2017

¿Es útil el cribado de la enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2?

¿Es útil el cribado de la enfermedad coronaria en el paciente con diabetes tipo 2?

El año pasado ya comentamos como en el estudio Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) (Bansal S et al) tras evaluar el riesgo cardiovascular (RCV) de 1123 pacientes con diabetes mellitus (DM)  asintomática mostró como la prevalencia de isquemia coronaria estimada según la utilización de una prueba de stress con adenosina  en 561 pacientes frente a un grupo que no se le hizo (n=562)  no habían diferencias según el RCV.
Un metaanálisis realizado a raíz de éste y con los estudios publicados hasta ese momento utilizando como  métodos de cribado como el ECG de esfuerzo, el ECO o test nucleares de estrés, o la tomoangiografía computarizada coronaria, mostró como en 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  o 3.314 pacientes el cribado de enfermedad coronaria (EC) asintomática no tuvo un impacto detectable en los resultados. Así, los  odds ratios (OR) para la mortalidad por cualquier causa (MCC) fue de  1,00 (IC 95% 0,67–1,50), para muerte cardiovascular (MCV) de 0,72 (IC 95% 0,33–1,57], en el en infarto de miocardio (IAM) 0,71 (IC 95% 0,40–1,27) y un OR de 0,60 (IC 95% 0,23–1,52) para un objetivo compuesto de MCV y IAM no fatal. Se concluyó que no existían  evidencias de que el cribado de la enfermedad coronaria asintomática fuera útil en el paciente con diabetes.
Con todo, el tema sigue coleando, y la determinación de la arteriosclerosis subclínica como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) no queda del todo dilucidado y sobre todo en los pacientes con DM, máxime cuando se sabe que la utilización de técnicas como el bypass coronaria o la intervención coronaria percutánea (ICP) tienen alguna influencia en la mortalidad. Más en la primera sobre pacientes con enfermedad de varios vasos (40%), que la ICP que apenas influye en los pacientes con enfermedad coronaria estable con o sin DM.
Con todo el estudio  BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation  2 Diabetes) mostró los beneficios de la revascularización precoz en pacientes con DM2. En este caso, se mostró que el bypass podría ser mejor opción que la medicación sobre todo en pacientes de alto riesgo de enfermedad coronaria. De ahí que la estrategia de cribado de enfermedad coronaria en pacientes con DM2 pudiera estar dirigida a identificar a los pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria (multivaso) y sometarlos a cirugía de bypass con lo que reducir los eventos coronarios y la mortalidad. Sin embargo, las evidencias no apoyan esta suposición.
Mostramos un metaanálisis que con una metodología de análisis secuencial de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (TSA) evalúa la potencia de la muestra analizada y la necesidad de realizar estudios ulteriores. El objetivo fue evaluar la eficacia del cribado en pacientes con DM2 asintomáticos de enfermedad coronaria frente al no cribado en la reducción de los eventos CV, fueran IAM fatal, MCV, o MCC.
De las bases de datos médicas, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y la  clinicaltrials.org se recabó hasta julio del 2016 aquellos ECA que estudiaran esta cuestión y valoraran dichos resultados. Los test de strés para el cribado utilizaron la ECG, ecocardiografía, la escintingrafía, TAC coronario…
Se identificaron 135 referencias que llevaron a incluir 5 estudios con 3315 pacientes (61 años de media con una HbA1c media de 7,6%), 117 MCC y 100 eventos cardíacos durante un seguimiento de 4,1 años. Según éste el cribado de la enfermedad coronaria no se asoció con una disminución del riesgo de MCC con un riesgo relativo (RR) 0,95(IC 95% 0,66 -1,35) o de eventos cardíacos RR 0,72(IC 95% 0,49- 1,06). Mediante la utilización del TSA mostró en la MCC que el límite de inutilidad del cribado se alcanzó, de tal manera que se descartó la diferencia del 40% no necesitando más estudios.
Que aún no habiendo suficiente información con las que pronunciarse en cuanto a los eventos cardíaco (se precisarían 6645 pacientes), los datos actuales continúan manteniendo la idea de que el cribado de la enfermedad coronaria en pacientes con DM2 no previene eventos fatales.
Se necesitan más estudios para evaluar los efectos de cribado en los eventos cardíacos.

Rados DV, Pinto LC, Leitão CB, Gross JL.  Screening for coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open. 2017 May 9;7(5):e015089. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015089.

Bauters C, Lemesle G.  Screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMC Cardiovasc Disord. 2016 May 10;16:90. doi: 10.1186/s12872-016-0256-9.


Bansal S, Wackers FJ, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Staib LH, Young LH; DIAD Study Investigators. Five-year outcomes in high-risk participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study: a post hoc analysis. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):204-9. doi: 10.2337/dc10-1194. Epub 2010 Oct 7.


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