jueves, 30 de marzo de 2017

Resultados del CVD-REAL STUDY. Los inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa en el mundo real.

Resultados del  CVD-REAL STUDY. Los inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa en el mundo real.

El estudio  EMPA-REG OUTCOME ha supuesto un antes y un después en la comercialización de un fármaco antidiabético no insulínico (ADNI), pues al margen de su eficacia ha mostrado que es capaz de reducir en un  38% la mortalidad cardiovascular (MCV), en un 32% en la reducción de la mortalidad por cualquier causa (MCC), y  los ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) en un 35% frente a placebo en pacientes con eventos cardiovasculares (ECV) previos (de alto riesgo cardiovascular -RCV). Su acción no del todo comprendida al mostrarse precozmente (a partir de los 3 meses) podría deberse a  ciertos mecanismos cardioprotectores y a efectos hemodinámicos no del todo conocidos. 
En un post anterior mostramos como analizando los datos de un registro de base poblacional  el Health Improvement Network database (THIN), que englobaba  los datos provenientes de 640 consultas del primer nivel asistencial de UK (general practices), sobre  22.124 pacientes (4.444 expuestos a la dapagliflocina y 17.680 sin este ANDI)  los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) expuestos a la dapagliflocina tuvieron menos probabilidad de MCC con una razón de tasas de incidenica ajustada  (aIRR)  0,50 (IC 95% 0,33-0,75, p  0,001). Y que incluso (algo no abordado en el EMPA-REG OUTCOME) en pacientes con bajo RCV la MCC estuvo significativamente más baja en el grupo de la dapagliflocina  aIRR 0,44 (IC 95%  0,25-0,78, p 0,002).  Lo que no hace más que avalar en nuestras consultas los resultados de la empagliflocina en un ECA (el EMPA-REG OUTCOME), e incluso aplicado a pacientes de bajo RCV.
Abundando en esto, leemos una comunicación de Mikhail Kosiborod en la última reunión del American College of Cardiology (ACC, 19 de Marzo en Washington) y nos hacemos eco de la difusión del estudio antes de su publicación (CVD-REAL Study: Lower Rates of Hospitalization For HF in New Users of SGLT-2 Inhibitors), y realmente vemos que la tendencia en este sentido no para de crecer.
A la espera de su publicación, leemos que se trata de un gran estudio transversal realizado en 6 países sobre pacientes que habían empezado tratamiento con inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa (inh SGLT2), fundamentalmente canagliflocina en EEUU y la dapagliflocina en el resto de países,  frente a otros ADNI, y que tenía como objetivo valorar el riesgo de ingreso hospitalario por IC con la utilización de los inh SGLT-2 en cada país. Como objetivo secundario se evaluó el riesgo de MCC entre ambos grupos y comparar el riesgo de ingreso por  ICC o por MCC entre ambos.
Los individuos introducidos provenían de diferentes bases de datos poblacionales de diversos países (UK, Alemania, Suecia, EEUU, Noruega, Dinamarca), el  Clinical Practice Research Datalink (CPRD), el  Health Improvement Network (THIN), el Diabetes Patienten Verlaufsdokumentation (DPV)....
Como criterios de inclusión se incluyeron a pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 que era recientemente tratados con inh SGLT2 u otros ADNI. Se excluyeron a los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1)  y mujeres con diabetes gestacional (DG). Se incluyeron a 364.828 pacientes (edad media 57 años, 44% mujeres) aparejados  1/1 en inh SGLT2 u otros ADNI.
Al inicio el 3% presentaba IC, el 13% enfermedad cardiovascular (ECV) y el 27% enfermedad microvascular.
En el período analizado se encontraron 961 casos de IC, siendo la incidencia de la misma inferior en los pacientes que estaban tratados con inh SGLT-2, hazard ratio (HR) 0,61 (p inferior a  0,001). Los inh SGLT-2 también redujeron la incidencia de objetivo secundario de la MCC en cada país (1.334 fallecimientos)  HR 0,49 (p inferior a 0,001) o de ICC o MCC  (1.983 casos) HR 0,54 (p inferior a  0,001).
Los beneficios cardiovasculares fueron bastante homogéneos según los países (poca heterogeneidad), aun existiendo ligeras variaciones geográficas en los grupos de paciente que recibieron los inh SGLT2, sugiriendo un efecto de clase de este tipo de fármacos.
Señalar como limitación que aunque los factores confusores no fueron del todo excluidos los resultados fueron similares entre los países; que no se estudiaron los eventos cardiovasculares (ECV), tales como el infarto agudo de miocardio (IAM) o cerebrovascular (ACV) y que el tiempo estudiado de éste como otros estudios es relativamente corto como para saber cuál será el comportamiento de estos fármacos a más largo plazo.
Concluyen, que la utilización de los inh SGLT-2 en pacientes con DM2 en el mundo real frente a hacerlo con otros ADNI supone una reducción del ingreso por ICC, de MCC y de ingreso por ICC o por MCC. Que los beneficios tendrían que ver con un efecto de clase de estas sustancias y que podrían aplicarse a los pacientes sin un RCV alto.  Los resultados en ICC y MCC  se aproximan a los encontrados en el EMPA-REG OUTCOME.

Mikhail Kosiborod, MD on behalf of the CVD-REAL Investigators and Study Team- LOWER RATES OF HOSPITALIZATION FOR HEART FAILURE AND ALL-CAUSE DEATH IN NEW USERS OF SGLT-2 INHIBITORS VERSUS OTHER GLUCOSE LOWERING DRUGS – REAL WORLD DATA FROM SIX COUNTRIES AND MORE THAN 300,000 PATIENTS:
THE CVD-REAL STUDY

Toulis KA, Willis BH,Marshall T, Kumarendran B, Gokhale K et al. All-cause mortality in patients with diabetes under treatment with dapagliflozin: a population-based, open-cohort study in THIN database. J Clin Endocrinol Metab. 2017;doi:10.1210/jc.2016-3446.



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