viernes, 24 de marzo de 2017

Más sobre los efectos secundarios de los inhibidores del cotrasportador 2 de la bomba de sodio y glucosa

Más sobre los efectos secundarios de los inhibidores del cotrasportador 2 de la bomba de sodio y glucosa

Seguimos con los efectos secundarios de los  inhibidores del cotrasportador 2 de la bomba de sodio y glucosa (inh SGLT-2).
Es de todos sabido que hasta no conocer los resultados del CANVAS con canagliflocina, el  EMPA-REG OUTCOME con empagliflocina ha sido el único estudio que ha demostrado que un inh SGLT-2 es capaz de producir una  reducción de un  38% en la mortalidad cardiovascular (MCV) y un 32% en mortalidad por cualquier causa (MCC) frente a placebo en pacientes con eventos cardiovasculares (ECV) previos.
Con todo, los organismos internacionales (sea la U.S. Food and Drug Administration –FDA-, la Agencia Europea de Medicamentos –EMA-...) nos advierten que no todo es bonito en  estos fármacos  pues pueden causar, aun infrecuentemente, deshidratación, hipotensión, infecciones urinarias graves, enfermedades micóticas, fracaso renal agudo, insuficiencia renal, cetocidosis, e hipoglucemia si se utiliza conjuntamente con otros fármacos sean antidiabéticos o no. 
Recientemente nos hicimos eco de una advertencia de la EMA sobre los datos proporcionados por el CANVAS, en ese momento aún no finalizado, sobre el riesgo de amputación de dedos de los pies en pacientes DM2 predispuestos y que ingerían esta sustancia. Se trata con todo de un “efecto secundario infrecuente” (1 y 10 por 1000 pacientes).
También nos hicimos eco de una declaración de la AACE y  de la ACE sobre la asociación de la utilización de los inh SGLT2  y la cetoacidosis, un efecto secundario raro que fue advertido por la   FDA en el 2015, primero, y las EMA y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), después, y que hizo que los laboratorios fabricantes publicaron una carta relativa a la  “Actualización de las recomendaciones sobre el riesgo de cetoacidosis diabética durante el tratamiento con inh de SGLT2:..//”, que fue revisada por la AEMPS, y están disponible en la web de dicho organismo.  
Otro tema, a tener en cuenta y que alertó la FDA, es el riesgo de daño renal agudo (hospitalización y diálisis) en 101  pacientes con DM2 que utilizaban  canagliflocina (73 pacientes)  o dapagliflocina (28 pacientes), pero no en la empagliflocina,  lo que ha hecho revisar las advertencias que figuran en el etiquetado de estos fármacos, que ya comentamos en su día.
Se advertía sobre que ciertos síntomas como  anuria, oliguria, edemas en extremidades inferiores...en los pacientes que tomaban estas sustancias nos pusieran sobre aviso de esta complicación. También se advertía que debíamos ser especialmente prudentes en su prescripción en pacientes con enfermedad renal crónica o con insuficiencia cardíaca, cuando se utilizan otros fármacos como diuréticos, IECA, ARA2, o antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Hay que por tanto evaluar la función renal al iniciar el tratamiento y realizar un seguimiento del mismo dado de que esta complicación es más frecuente al inicio del tratamiento.
A este respecto, traemos aquí hoy una comunicación al respecto que se hace eco de los 101 casos daño renal agudo debidos a la utilización de inh SGLT-2 registrados por la FDA. Un tema que contrasta con el aparente valor preventivo de estas sustancias en la enfermedad renal crónica  (ERC), que al reducir las tasas de filtración glomerular (FG) protegerían el riñón, pero que en determinadas circunstancias pudiera empeorarlo. Estas circunstancias son sobre todo la deshidratación y la natridiuresis producida por diuréticos en ancianos frágiles. Se apunta también a la posibilidad de la hipoxia del parènquima renal por estas sustancias debidas a alteraciones en la microcirculación. Una situación que se agravaría si el paciente utilizara AINES o radiocontrastes radiológicos, dice el artículo. Se recomienda para estudiar esta hipótesis utilizar biomarcadores urinarios que detecten este daño renal.
Sería, por tanto, una medida prudente en este tipo de pacientes que toman estas sustancias la de mantener una hidratación adecuada que reduzca el riesgo de depleción de volumen en los pacientes de alto riesgo, y la evitar la prescripción concomitantes de AINE o de contrastes yodados en este tipo de pacientes.  
En cuanto a la cetoacidosis comentamos los datos provenientes de un registro de base poblacional de Dinamarca con la que estimar la incidencia de las tasas de cetoacidosis relacionada con la información que les proporcionaron las prescripciones realizadas, con especial interés en las prescripciones de los inh SGLT-2. Éstas se identificaron en un registro nacional entre los años 1995-2014. Los pacientes fueron seguidos hasta su defunción, su traslado o hasta el 31 de diciembre del 2014. Los casos de cetoacidosis se extrajeron del National Patient Register entre enero del 1995 y diciembre del 2014. Se excluyeron los pacientes con DM1.
Durante este período se siguieron a 415.670 pacientes que tuvieron 4.045 casos de cetoacidosis en 3 millones de personas y año, o una tasas absoluta de incidencia de 1,34 casos por 1000 personas y año, reduciéndose un 5,6% (IC 95%, 5-6,2) por año.
En cuanto a los pacientes expuestos a antidiabéticos no insulínicos (ADNI) frente a aquellos sin tratamiento farmacológico el riesgo en forma de hazard ratio (HR) de cetoacidosis fue del  1,3 (IC 95% 1,2–1,5),  si lo comparamos con el tratamiento insulínico en monoterapia el HR 6,0 (IC 95% 5,3–6,8), y cuando fue en combinación de 3,0 (IC 95% 2,7–3,4).
En cuanto al motivo del estudio, no se encontraron casos de cetoacidosis relacionados con el consumo de inh SGLT2 en monoterapia, pero algún caso se produjo en tratamientos en combinación (6 casos en 3.811 personas y año de observación lo que correspondió a un HR no significativo de 1,6 (IC 95% 0,7–3,5).
Por lo que se ve no más que el tratamiento con ADNI en general y muy inferior al tratamiento con insulina. Los casos se dieron si estos fármacos estaban asociados a otros ADNI (que es lo habitual, al encontrarse en segundo escalón terapéutico).Queda  por saber cuál es el riesgo de esta complicación en la asociación de inh SGLT2 y la insulina, pues los datos de los que disponían eran más bien escasos.

Heyman SN, Khamaisi M, Rosen S, Rosenberger C, Abassi Z. Potential Hypoxic Renal Injury in Patients With Diabetes on SGLT2 Inhibitors: Caution Regarding Concomitant Use of NSAIDs and Iodinated Contrast Media. Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):e40-e41. doi: 10.2337/dc16-2200. Epub 2017 Jan 27.

Jensen ML, Persson F, Andersen GS, Ridderstråle M, Nolan JJ, Carstensen B, Jørgensen ME. Incidence of Ketoacidosis in the Danish Type 2 Diabetes Population Before and After Introduction of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors-A Nationwide, Retrospective Cohort Study, 1995-2014. Diabetes Care. 2017 Mar 10. pii: dc162793. doi: 10.2337/dc16-2793. [Epub ahead of print]



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