jueves, 24 de noviembre de 2016

Los cambios en las prescripciones no se traducen hasta el momento en cambios en el control metabólico y en las hipoglucemias en EEUU

Los cambios en las prescripciones no se traducen hasta el momento en cambios en el control metabólico y en las hipoglucemias en EEUU

En pocos años hemos pasado de cuatro familias de antidiabéticos no insulínicos (ADNI), a las ocho familias que en la actualidad utilizamos. El aumento de abanico terapéutico ha permitido hacer un tratamiento más a la carta y disminuir las complicaciones del tipo aumento de peso o de hipoglucemias. Sin embargo, todo ello a costa de incrementar los costes de una manera importante. Estos cambios se han producido en un contexto de individualización de los objetivo glucémicos que ha hecho personalizar los niveles de HbA1c según el tipo de paciente con diabetes tipo 2 (DM2).
Sin embargo, la pregunta del millón a nivel macro es si con ello ha mejorado el control metabólico de nuestros pacientes con DM2 o si la cantidad de procesos relacionados con las hipoglucemias han disminuido de una manera sensible.
La encuesta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) americana (de la que hemos hablado en distintas ocasiones) sugiere que el control glucémico ha mejorado y que la mitad de los pacientes alcanzaron el objetivo de HbA1c 7% entre el 2007-10. 
En España, los estudios publicados presentan prevalencias de mal control de pacientes con DM 2 (HbA1c mayor de  7%) que superan el 40%. A modo de ejemplo un  estudio de Pérez A et al, en el 2014,  la HbA1c media fue de 7,1% y el 48,6% tuvieron una HbA1c inferior a 7,0 %. Y otro sobre las hipoglucemias graves (atendidas en servicio de urgencias) referido al País Vasco, mostró una media de 0,63% de episodios que requirieron atención por persona y año. Estas estuvieron asociadas a la edad y a los valores más elevados de HbA1c. En este sentido, y  a nivel general, las tendencias en las  hipoglucemias es un tema que no está del todo estudiado. De ahí que este estudio examine los cambios de tendencias en los ADNI para el tratamiento de la DM2, al tiempo que examine las tendencias en el control glucémico y las tasas de hipoglucemias en los asegurados de Medicare con DM2, distribuyéndolos en subgrupos de jóvenes y mayores y por sus comorbilidades. 
Así utilizando los datos aportados por 1,66 millones de asegurados con DM2 de Medicare entre 2006 y 2013 se estimó: 1.-  la proporción de pacientes según edad y sexo que utilizaban los diferentes fármacos antidiabéticos; 2º la proporción estandarizada de éstos con una HbA1c inferior a 6%, inferior a 7%, entre 7-8%, entre 8 y 9% y superior a 9%;  y por último,  3º las tasas estandarizadas por edad y sexo de hipoglucemia grave según la utilización de los  fármacos antidiabéticos.
Según este análisis entre el 2006 y el 2013 se incrementó la utilización de metformina (MET) del 47,6 al 53,5%, de los inhibidores DPP-4 del 0,5 al 14,9%, y de la insulina del 17,1 al 23,0%, al tiempo que se reducían los tratamientos de sulfonilureas (SU) del 38,8 al 30,8% y de las glitazonas del 28,5 al 5,6% (p inferior a 0,001). En el mismo tiempo el control glucémico varió según la edad, más pobre en el 23,3% de los más jóvenes y en el 6,3% de los más mayores en el 2013. Así, menos de la mitad de los más jóvenes (48%) y el 61,6% de los más mayores alcanzaron el objetivo del 7% de HbA1c en 2013. A su vez, en general, la proporción de pacientes en el intervalo entre 7-8% no cambiaron significativamente, del 23,8 al 23,0% (p = 0,31) al tiempo que los que alcanzaron el objetivo de 7% disminuyeron del 56,4% en el 2006 al 54,2% en el 2013 (p inferior a 0,001).
Por otro lado, la tasa global de hipoglucemia grave (que requirió asistencia en el hospital) permaneció invariable en 1,3 por 100 personas y año (p por tendencia = 0,72) desde el 2006 al 2013, reduciéndose moderadamente entre los más mayores (de 2,9 al 2,3%, p inferior a 0,001) y permaneciendo alta entre aquellos con dos o más comorbilidades, del 3,2 al 3,5 (p = 0,36).
Concluyen que durante un período de 8 años se han producido cambios en la prescripción de los fármacos  antidiabéticos entre los pacientes con DM2 de EEUU lo que no ha mejorado de manera  global el control glucémico, permaneciendo mal en cerca de un cuarto de los pacientes más jóvenes, y manteniéndose las tasas de hipoglucemias graves de una manera invariable. Y todo ello incrementado el gasto farmacéutico un 61%.
Los autores se sorprenden de que cambios, entienden que importantes de la medicación, no se traduzcan en cambios en el control glucémico y en las tasas de hipoglucemias, cuando los fármacos nuevos justamente previenen o deberían prevenir estas complicaciones. Sin embargo, y al contrario de lo que ha sucedido en España, en EEUU los cambios no han sido tan dramáticos como señalan, pues  la utilización de MET se elevo ligeramente de 47,6 a 53,5%, de la misma forma que  los inhibidores DPP-4 del 0,5 al 14,9%, y la reducción  de las SU se produjo del 38,8 al 30,8% y fue también suave. Por otro lado, tal como comentan, esta evaluación refleja los cambios tras la introducción de los inhibidores DPP-4, la caída de las glitazonas, la introducción de los análogos de la insulina, pero la falta de utilización de los análogos GLP-1 y la aún pendiente introducción de los inhibidores de los cotrasportadores sodioglucosa 2 (SGLT-2), harán variar los resultados en el futuro. 
En España, sin embargo, los datos sobre la tendencia de mortalidad aportada por  de Domingo Orozco-Beltrán D et al y los datos sobre los cambios en las prescripciones invitan a pensar que el comportamiento sería distinto. Según éste,  se observó un descenso de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en el período analizado (1998-2013).


Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013
Kasia J. Lipska, Xiaoxi Yao, Jeph Herrin, Rozalina G. McCoy, Joseph S. Ross, Michael A. Steinman, Silvio E. Inzucchi, Thomas M. Gill, Harlan M. Krumholz, Nilay D. Shah
Diabetes Care 2016 Sep; dc160985. http://dx.doi.org/10.2337/dc16-0985

Pérez A, Mediavilla JJ, Miñambres I, González-Segura D. Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. Rev Clin Esp. 2014 Jul 9. pii: S0014-2565(14)00256-2. doi: 10.1016/j.rce.2014.05.028. [Epub ahead of print]

Alonso-Morán E1, Orueta JF2, Nuño-Solinís R. Incidence of severe hypoglycaemic episodes in patients with type 2 diabetes in the Basque country: impact on healthcare costs. BMC Health Serv Res. 2015 May 27;15(1):207. doi: 10.1186/s12913-015-0876-2.

Domingo Orozco-Beltrán D, Sánchez E, Garrido A, Quesada JA,  Carratalá-Munuera MC, Gil-GuillénVF. Evolución de la mortalidad por diabetes mellitus en España: análisis del periodo 1998-2013.  Endocrinol Nutr. 2016;63(Espec Cong):2
Rev Esp Cardiol. 2016;xx(x):xxx–xxx (no accesible en el momento de publicar este post)