domingo, 30 de octubre de 2016

La pioglitazona previene los accidentes vásculo-cerebrales en paciente con insulinorresistencia

La pioglitazona previene los accidentes vásculo -cerebrales en paciente con insulinorresistencia

La pioglitazona parecía ser un fármaco amortizado. Sus efectos sobre la vejiga y la insuficiencia cardíaca lo habían relegado a un segundo término. De un tiempo a esta parte vuelve a ser noticia al ponerse en duda sus efectos sobre la vejiga y por el hecho de poder ser una asociación eficaz con las nuevas familias de antidiabéticos orales (ADO) sean inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4  (inh DPP4 y fundamentalmente los inhibidores de los cotransportadores-2 de la bomba de sodio-glucosa  (inh SGLT-2. 
Hoy traemos aquí un tema colateral que tiene su importancia, y es el de la posible influencia en el accidente vásculo-cerebral (AVC), y concretamente en el ataque isquémico transitorio (AIT).
El mecanismo por el que actúa la pioglitazona disminuyendo la resistencia a la insulina (RI) podría ser útil en estas situaciones, pues señalan que el 50% de los pacientes con antecedentes de AIT, sin tener DM2, tiene RI. En los pacientes con DM2 la RI es un hecho habitual.
La presencia de RI incrementa el riesgo cardiovascular (RCV) al estar asociado con la hipertensión arterial (HTA), la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la dislipemia, la disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad, y la inflamación. La sensibilidad a la insulina se incrementa con el ejercicio físico, la dieta, la pérdida de peso y con cierta medicación. Dentro de éstas, las más potentes son las glitazonas que actúan activando los receptores de  los" peroxisome proliferator activated receptor" ( PPAR-γ). La pioglitazona, por su parte, la única comercializada en nuestro medio, ha mostrado que reduce  los eventos cardiovasculares (ECV) incluido el AVC en pacientes con DM2. 
El tema que estudia este ensayo clínico aleatorizado (ECA) es si la pioglitazona podría reducir las tasas de AVC e infarto de miocardio (IAM) en individuos sin DM2 con IR tras un AIT.
Se trata de un ECA multicéntrico en el que se aleatorizó a 3.876 pacientes que habían sufrido recientemente AVC isquémico o AIT a recibir pioglitazona 45 mg/d o placebo. Se eligieron pacientes no DM2 pero con criterios de RI o una puntuación superior a 3 en el índice de evaluación de RI (HOMA-IR). 
El objetivo primario fueron los casos de AVC o IAM fatales o no fatales.
El objetivo primario tras 4,8 años de seguimiento se produjo en 175 de 1939 pacientes (9,0%) del grupo de la pioglitazona y en 228 de 1937 (11,8%) del grupo placebo, la tasa de riesgo, hazard ratio (HR)  en el grupo de la pioglitazona fue de 0,76 (IC 95%  0,62 -0,93, p 0,007).
Por otro lado, en este tiempo 73 pacientes debutaron como DM2 (3,8%) en el grupo de la pioglitazona y 149 (7,7%) en el grupo control, de tal modo que el HR fue de  0,48 (IC 95% 0,33 – 0,69; p inferior a 0,001).
En otro aspecto, no menos importante, no hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,93 (IC 95% 0,73 -1,17; p 0,52), pero sí estuvieron asociadas con una ganancia ponderal de más de 4,5 kg con respecto al placebo (52,2 frente a 33,7%, p inferior a 0,001), edemas (35,6 frente a  24,9%, p inferior a 0,001) y fracturas óseas que requirieron cirugía o hospitalización  (5,1 frente a
3,2%, p 0,003).
Concluyen que en pacientes sin DM2 pero con RI que habían tenido una historia reciente de AVC o AIT el riesgo de AVC o IAM fue inferior en aquellos que utilizaron la pioglitazona. No son desdeñables, sin embargo, los efectos secundarios en forma de aumento de peso, edemas o fracturas. 

Inzucchi SE1, Viscoli CM2, Young LH2, Furie KL3, Gorman M4, Lovejoy AM2, Dagogo-Jack S5, Ismail-Beigi F6, Korytkowski MT7, Pratley RE8, Schwartz GG9, Kernan WN2; IRIS Trial Investigators. Pioglitazone Prevents Diabetes in Patients With Insulin Resistance and Cerebrovascular Disease. Diabetes Care. 2016 Oct;39(10):1684-92. doi: 10.2337/dc16-0798. Epub 2016 Jul 27.