jueves, 25 de agosto de 2016

No existen evidencias de que el cribado de la enfermedad coronaria asintomática sea útil en el paciente con diabetes

No existen evidencias de que el cribado de la enfermedad coronaria asintomática sea útil en el paciente con diabetes

Un tema que aún colea es el de la arteriosclerosis subclínica y con ello de la pertinencia del cribado, en concreto de la enfermedad coronaria (EC) asintomática, en paciente de alto riesgo cardiovascular (RCV) como lo son los pacientes con diabetes (DM). Una enfermedad que se descubre habitualmente cuando se produce un desenlace agudo en forma de infarto agudo de miocardio (IAM). Su conocimiento previo evitaría estas consecuencias, habida cuenta que el pronóstico de la  EC es peor en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). ¿Pero es esto cierto? ¿Cambiaría nuestra actitud ya de por sí distinta en la atención del RCV del paciente con DM?
La verdad es que el estudio Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) evaluó el RCV de 1123 pacientes con DM asintomáticos y las tasas de eventos cardíovasculares (ECV) durante 5 años de seguimiento.  Según éste entre el 53-75% de los pacientes con DM2 presentaban un RCV intermedio o alto utilizando cuatro ecuaciones de RCV, y en estos la prevalencia de isquemia estimada según la prueba de stress con adenosina  (n=561) frente al no cribado (n=562)  en esos individuos fue de entre el 21-24% y parecida a los individuos de bajo riesgo (19-23%). 
A este estudio se han añadido recientemente nuevos estudios más pequeños lo que ha instado a realizar una revisión sistemática con metaanálisis sobre esta cuestión. Para ello se buscó en la base de datos médica de  PubMed ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta enero del 2016 que estudiaran el cribado sistemático de la EC en pacientes con DM frente a la no realización de cribado. Los métodos de cribado variaron entre ECG de esfuerzo, ECO o test nucleares de estrés, o la tomoangiografía computarizada coronaria.
Se incluyeron a 5 ECA o 3.314 pacientes y en estos la estrategia de cribado de EC asintomática no tuvo un impacto detectable en los resultados, siendo el odds ratios (OR) de 1,00 (IC 95% 0,67–1,50) para la mortalidad por cualquier causa (MCC), un OR  de 0,72 (IC 95% 0,33–1,57] en muerte cardiovascular (MCV), un OR de 0,71 (IC 95% 0,40–1,27) en IAM no fatal y un OR de 0,60 (IC 95% 0,23–1,52) en un objetivo compuesto de MCV y IAM no fatal.
No se encontraron evidencias entre los efectos de cribado y la utilización de estatinas OR  1,19 (IC 95% 0,94–1,51), aspirina OR 1,02 (IC 95% 0,83–1,25) o IECAs o ARA2 OR 0,97 (IC 95% 0,79–1,19).
Concluyen que no existen evidencias que apunten sobre la mejoría del riesgo de MCC, MCV o IAM o de un objetivo mixto CV de implementar estrategias de cribado de EC asintomática. A su vez la proporción de pacientes que se someten a la revascularización miocárdica a consecuencia del cribado es baja.

Bauters C, Lemesle G.  Screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMC Cardiovasc Disord. 2016 May 10;16:90. doi: 10.1186/s12872-016-0256-9.

Bansal S1, Wackers FJ, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Staib LH, Young LH; DIAD Study Investigators. Five-year outcomes in high-risk participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study: a post hoc analysis. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):204-9. doi: 10.2337/dc10-1194. Epub 2010 Oct 7.