domingo, 12 de junio de 2016

Alrededor del 20% de los pacientes con diabetes tipo dos con comorbilidad reciben un tratamiento intensivo

Alrededor del 20% de los pacientes con diabetes tipo dos con comorbilidad reciben un tratamiento intensivo

Las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan establecer objetivos  metabólicos personalizados en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), intentando alcanzar en lo posible el valor del 7% en la HbA1c. Objetivos más estrictos pueden beneficiar en la prevención de las complicaciones microvasculares en pacientes con alta esperanza de vida y sin otras comorbilidades acompañantes. Estos objetivos más estrictos tienen el inconveniente de utilizar más medicación, generar mayor coste en el tratamiento y mayor riesgo de efectos secundarios y sobre todo de  hipoglucemias.  En personas mayores, siguiendo las recomendaciones de  la iniciativa de la  American Geriatrics Society (AGS),  “Choosing Wisely initiative” deberíamos  recomendar objetivos entre 7-7,5% si la esperanza de vida del anciano aún es larga, y de entre 7,5-8% cuando existe moderada comorbilidad y una esperanza de vida inferior a 10 años, llegando a entre 8-9% cuando existe gran comorbilidad y una esperanza de vida muy limitada. Al margen de esto, es frecuente encontrar objetivos muy estrictos en personas mayores con comorbilidades y esperanza de vida reducida, lo que nos tiene que hacer reflexionar, al tiempo que se realizan pruebas de HbA1c redundantes sin que con ellos se modifique el tratamiento, manteniendo la inercia terapéutica, o que incluso se sobre intensifique el tratamiento sin necesidad, como vimos en un post previo.
Los objetivos de este estudio son cuantificar la prevalencia del tratamiento intensivo especialmente entre pacientes con DM2 en tratamiento no insulínico con un complicado control clínico;  y estimar la asociación entre el tratamiento intensivo,  la complejidad clínica y la incidencia de hipoglucemias graves en pacientes con DM2 sin tratamiento insulínico.
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo que analiza las bases de datos administrativas, farmacéuticas y de laboratorio del OptumLabs Data Warehouse desde enero del 2001 hasta el 31 de diciembre del 2013. En él se incluyeron a adultos con DM2 no gestantes mayores de 18 años que alcanzaron y mantuvieron un nivel de HbA1c inferior al 7%  sin la utilización de insulina y que no tenían episodios de hipoglucemia grave o de hiperglucemia en los 12 meses previos. Se calculó el riesgo ajustado de la probabilidad de tener un  tratamiento intensivo y de la incidencia de hipoglucemia grave estratificado por la complejidad clínica. El tratamiento intensivo se definió como la utilización de más medicación hipoglucemiante de la recomendada por las GPC según los niveles específicos de HbA1c. Las hipoglucemias graves se determinaron a partir de los informes de los servicios ambulatorios y de urgencias hospitalarios durante los dos años posteriores de la HbA1c índice. Los pacientes fueron estratificados según su complejidad clínica en alta o baja complejidad según tuvieran más de 75 años, enfermedad renal terminal, demencia o tres o más enfermedades crónicas graves.
Se introdujeron a 31.542 pacientes con una edad media de 58 años (rango intercuartil 51-65 años), 15.483 mujeres (49,1%), y de los cuales 3.910 (12.4%) tenían complejidad clínica. El riesgo ajustado de la probabilidad de tener tratamiento intensivo fue de 25,7% (IC 95% 25,1-26,2%) en pacientes de baja complejidad clínica y de 20,8% (IC 95%, 19,4-22,2%) en paciente de alta complejidad. 
El riesgo ajustado de la probabilidad de hipoglucemia grave durante los dos siguientes años en pacientes de baja complejidad clínica fue de 1,02% (IC 95% 0,87-1,17%) con un tratamiento convencional y de  1,30% (IC 95% 0,98-1,62%) con tratamiento intensivo; la diferencia absoluta de riesgo fue de 0,28% (IC 95% −0,10 a 0,66%). 
En pacientes con alta complejidad clínica, el tratamiento intensivo significó un incremento del riesgo ajustado de la probabilidad de hipoglucemia grave del 1,74% (IC 95% 1,28-2,20%) con tratamiento convencional y del 3,04% (IC 95% 1,91-4,18%) con el tratamiento intensivo; la diferencia absoluta del riesgo fue del 1,30% (IC 95% 0,10-2,50%).
Concluyen que más del 20% de los pacientes con DM2 con complejidad clínica (o mayores de 75 años o comorbilidad) con HbA1c inferiores a 7% reciben un tratamiento intensivo que podría ser innecesario, generando un incremento en el riesgo de hipoglucemias. Si bien es cierto que entre estos 1/3 estaban medicados con sulfonilureas, algo que iría en contra de lo recomendado por las principales GPC. 
Lo que muestra que el tratamiento intensivo con antidiabéticos no insulínicos es frecuente incluido entre personas mayores con alto grado de morbilidad. Entre los pacientes con alta complejidad clínica el tratamiento intensivo casi llega a doblar el riesgo de presentar hipoglucemia grave.

McCoy RG, Lipska KJ, Yao X, Ross JS, Montori VM, Shah ND. Intensive Treatment and Severe Hypoglycemia Among Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Intern Med. 2016 Jun 6. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.2275. [Epub ahead of print]

AGS Choosing WiselyWorkgroup. American Geriatrics Society identifies another five things that healthcare providers and patients should question.

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Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.