domingo, 15 de mayo de 2016

Manejo de la diabetes durante el Ramadán

Manejo de la diabetes durante el Ramadán

Últimamente nos hacemos eco de lo que se va publicando sobre el manejo del paciente musulmán con diabetes tipo 2 en el Ramadán. Este período de tiempo corresponde al 9º mes del calendario musulmán en el que el creyente ayuna las horas de  luz. Un ayuno obligatorio para los musulmanes con excepciones derivadas de enfermedades médicas, entre las que se incluye la diabetes (DM). Sin embargo, la mayoría de personas musulmanas con DM siguen este ayuno, incluso en ciertos casos de contraindicación médica. El problema es que el número de pacientes musulmanes con DM2 que siguen el ayuno en dicho mes ha ido aumentando, por ello la  International Diabetes Federation (IDF) y la Diabetes and Ramadan (DAR) creyeron conveniente hacer una Guía de Práctica Clínica (GPC), la IDF-DAR Practical Guidelines,  al respecto, que sucintamente comentamos.
En lo primero que hacen hincapié es en la individualización del manejo de la DM2, y en lo segundo, en la educación del paciente enmarcado en un plan para el manejo de esta situación metabólica en este período de ayuno. La estructura educacional incluirá información sobre la dieta, el ejercicio, los ajustes de la medicación, los autocontroles y el reconocimiento de los síntomas de complicaciones que den información sobre cuando romper el ayuno para prevenir daños mayores. Los potenciales riesgos que se deberán prevenir tendrán que ver con:
1.- El riesgo de hipoglucemia
2.- La hiperglucemia grave 
3.- La deshidratación 
4.- El aumento de peso 
5.- Las alteraciones hidroelectrolíticas
6.- La insuficiencia renal debida a la deshidratación grave sobre todo en ancianos o en enfermos renales.
Dentro de los fármacos disponibles que se utilizan en el tratamiento del paciente musulmán con DM2, nos encontramos:
A la metformina (MET) que sería el medicamento indicado en la primera línea de tratamiento en esta situación, pues es potente (reducciones de entre 1-2% de la HbA1c) con bajo riesgo de hipoglucemias graves, por lo que se considera un fármaco seguro.
Los inhibidores de las α-Glucosidasas, la acarbosa,  al actuar sobre la absorción intestinal de glucosa tienen bajo nivel de hipoglucemias. No precisa ajuste de dosis en el Ramadán.
Las glitazonas (GTZ), como la pioglitazona, que como la MET al actuar sobre la sensibilidad a la insulina (no aumentan la insulinemia),  tienen bajo nivel de hipoglucemias, a la vez que son fármacos potentes (1-2% de la HbA1c). No precisan, además, ajuste de dosis. Sin embargo las evidencias para la utilización en el Ramadán son limitadas.
Los fármacos secretagogos de acción corta (metiglinidas) como la repaglinida y la nateglinida, al estimular las células β pancreáticas, de la misma manera que la sulfonilureas (SU), aumentan la secreción de insulina, por ello deben tomarse antes de las comidas. Existen estudios al respecto con resultados encontrados, desde los que no encuentran hipoglucemias con la repaglinida en el Ramadán a aquellos que no muestran diferencias en comparación con insulina glargina o la glimepirida. Pueden utilizarse reduciendo o redistribuyendo las dosis según las ingestas.
Las SU, al ser baratas, son muy utilizadas en el Ramadán al tiempo que tienen un alto riesgo de hipoglucemias en comparación con otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En un estudio sobre 1378 pacientes una quinta parte de éstos tuvo hipoglucemias sintomáticas. Sin embargo, este riesgo varía según la molécula, mayor con la glibenclamida (25,6%), luego con la glimepirida (16,8%) y la gliclazida (14%). Por otro lado, existen estudios que equiparan el riesgo de hipoglucemias de la gliclazida con la vildagliptina (+ MET) o la sitagliptina. Por todo ello, recomiendan evitar la glibenclamida, y utilizar si es necesario, la gliclazida o glimepirida.  
Dentro de los inhibidores de los transportadores de la bomba sodio-glucosa renal (inh SGLT-2), la dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina, tienen un buen comportamiento en el control de la glucemia y de la HbA1c con bajo riesgo de hipoglucemia, pero al basarse su acción en incrementar la secreción de glucosa por los riñones, existe riesgo de deshidratación en ciertos pacientes tales como ancianos,  o los sometidos a un sobreesfuezo físico en un clima caluroso, los que toman diuréticos... Así como  también existe el riesgo de cetoacidosis. Además, cabe destacar que solo existe un estudio que aborde la utilización de estos fármacos durante el Ramadán. 
Los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 ( inh DPP4) son seguros y con bajo riesgo de hipoglucemia si se utilizan en monoterapia, al actuar inhibiendo la enzima DPP-4 que metaboliza la GLP-1 (receptor1 del glucagon-like peptido ), aumentando los niveles de éste, y estimulando la secreción de insulina pero glucosa dependiente. Se incluyen a la sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina  y la linagliptina. Las evidencias se limitan a 4 ensayos clínicos (ECA) y 5 estudios observacionales que se comparan con las SU. Con sitagliptina en 1066 pacientes se vio como reducía sensiblemente el número de hipoglucemias en comparación con las SU, si bien es cierto que en otros estudios la incidencia de hipoglucemia con sitagliptina o vildagliptina fue similar a la gliclazida. Un metaanálisis que comentamos en una entrada anterior del blog  con 16 ECA  y 13 estudios observacionales sugirió que los inh DPP-4  se asociaban a menor riesgo de hipoglucemias que las SU en el Ramadán. 
Los inhibidores de los DPP-4 no precisan modificaciones de las dosis durante el Ramadan.
Los análogos de los GLP-1 (anal GLP-1) al ser también glucosa dependiente tienen un bajo riesgo de hipoglucemia grave en monoterapia, pero no si se utilizan conjuntamente con SU, glinidas o insulina. Existen estudios con el liraglutide en comparación con las SU o las SU+MET siendo la tasa de hipoglucemias más baja. Hay un estudio con exenatide+MET, pero faltan estudios con lixisenatide, dulaglutide y albiglutide.
Según lo publicado, el liraglutide es seguro en el Ramadan y no precisa modificaciones en la dosis previa a este período temporal.
En el tratamiento con las diferentes clases de insulina dan como resultado de riesgos de hipoglucemia distintos. Las insulinas en general utilizadas en el período de ayuno aumentan el riesgo de hipoglucemia, más en los pacientes con DM1 que en los DM2. En este sentido, se recomiendan más los análogos rápidos que la insulina rápida regular.  La utilización de insulinas basales (glargina o detemir) o análogos rápidos (lispro, aspart o glulisina) en la ingesta serían preferibles a las insulinas rápidas humanas o las insulinas intermedias (NPH).
Algún estudio observacional comparando con el período previo al Ramadan muestran un aumento del riesgo de hipoglucemia, otros pequeños con insulina glargina no se incrementó el riesgo de hipoglucemias, considerando a esta insulina como segura. Las mezclas de insulina están asociadas a mayor riesgo de hipoglucemias que otras pautas glucémicas más clásicas (basal plus, basal bolus), existiendo diferencias entre ellas. Algún estudio ajustando la dosis de  lispro Mix50 antes de la cena mejoró el control glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemias... Lo que queda claro es que se debe ajustar el tipo de insulina y la dosificación de ésta al ayuno prolongado durante el día para evitar el riesgo de hipoglucemia. 
En pacientes con mal control glucémico y múltiples dosis de insulina, sean pacientes con DM1 o DM2,  pueden beneficiarse de utilizar durante este período de tiempo las bombas de insulina, aunque precisan ser ajustadas durante el día.
 Un buen documento, actualizado, con diversos capítulos, que van desde  la epidemiología, la  perspectiva médico-religiosa, la nutrición, la medicación a la identificación de los obstáculos que dificultan  su aplicación. Además es una monografía de libre acceso en: http://www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan

Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance. April 2016

Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, et al on behalf of the International Group for Diabetes and Ramadan (IGDR). Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3: e000108. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000108