jueves, 11 de febrero de 2016

Factores de remisión de la diabetes tipo 2 en la cirugía bariátrica

Factores de remisión de la diabetes tipo 2 en la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica (CB) es uno de nuestros temas estrella. La remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) en personas obesas o con sobrepeso a las que se les aplica esta técnica quirúrgica ha hecho que ésta sea una alternativa cada vez más tenida en cuenta. Incluso como comentamos en un post anterior  en un estudio de Mingrone G et al, es más efectiva que el tratamiento médico para el control a largo plazo (5 años) de pacientes obesos con DM2. En ese estudio  se comprobó una remisión de la DM2 del 50%.
El estudio Swedish Obese Subjects (SOS), del que hemos hablado en diversas ocasiones mostró como las tasas de remisión de la DM2 a corto plazo podían llegar al  72% frente al 21% que se podría alcanzar con tratamiento médico perdiendo peso.  Las tasas de remisión siempre han sido superiores a las alcanzadas con el tratamiento médico, sin embargo los porcentajes han variado según la población incluida,  las definiciones y el tiempo en el que se ha medido esta situación.  En este aspecto los criterios de inclusión en CB han sido personas obesas con ≥ 35 Kg/m2 de índice de masa corporal (IMC) y una DM2 mal controlada, sin embargo ha variado el criterio del IMC según los organismos.
El estudio que comentamos estudia la remisión de la DM2 a los dos años de la CB y lo compara con el tratamiento médico en pacientes con IMC ≥ 35 Kg/m2 y DM2 con mal control,  evaluando los factores predictores de la remisión. En este caso, los criterios de remisión fueron alcanzar y mantener una glucemia basal por debajo de 5,6 mmol/l sin tratamiento farmacológico. También evaluaron la proporción de pacientes sometidos a CB o a tratamiento médico que alcanzaron el buen control metabólico a los 2 años del seguimiento. 
Como entendían que el IMC no sería un buen predictor de remisión se propusieron conocer los factores predictores de remisión de la DM2 en los pacientes sometidos a CB.
Se incluyeron a 727 pacientes provenientes del estudio SOS y de dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA).  En total se distribuyeron 415 pacientes a CB y 312 a tratamiento médico. La cirugía bariátrica se dividió en cirugía gástrica únicamente (CG) y cirugía gástrica con derivación (CGD).
Según este seguimiento el 63,7% de los pacientes de la CB y el 14.4% de los de grupo de tratamiento médico cumplieron criterios de remisión (P inferior a  0,001). Según la técnica el 60% en CG y el 76% en CGD la alcanzaron. Los dos mejores predictores de remisión de la DM2 con la CB  fueron tener la glucemia basal al inicio lo más baja posible y una duración de la DM2 lo más corta posible. De la misma forma la CGD predijo una mayor probabilidad de remisión y una mayor pérdida de peso.
Los pacientes que remitieron de su DM2 fueron los que habían perdido más peso (25% frente al 17%) y habían perdido más diámetro de cintura (18% frente al 13%) y tenían una mayor sensibilidad a la insulina.
Este estudio ahonda en lo conocido que la CB es más efectiva que el tratamiento médico para conseguir la remisión de la DM2 en pacientes obesos. Sin embargo, una evolución corta de la DM2 y una glucemia lo más ajustada posible antes de la cirugía serían predictores de la remisión.  Esto haría que cuanto más precoz se realice  la CB más posibilidades habría de éxito, al tiempo que existen diferencias entre los procedimientos quirúrgicos.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery.
Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.

Mingrone G1, Panunzi S2, De Gaetano A2, Guidone C3, Iaconelli A3, Nanni G4, Castagneto M4, Bornstein S5, Rubino F6. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.