viernes, 26 de junio de 2015

¿Cuál pauta insulínica es más efectiva, la basal-bolus o la premezclada?

¿Cuál pauta insulínica es más efectiva, la basal-bolus o la premezclada?

En muchas ocasiones hemos hablado de las diferencias que existen entre las distintas pautas insulínicas y entre las distintas insulinas en cuanto a control metabólico (HbA1c), el riesgo de aumento de peso y sobre las hipoglucemias. Con todo, no existe un consenso claro sobre cuál o cuales son superiores a las otras, sean pautas basal plus (PBP), basal bolus (PBB) o mezclas (mixtas o bifásicas). Fisiológicamente la pauta que incluya una insulina basal (IB) junto con múltiples inyecciones de análogos rápidos (IAR)  con las comidas, o sea la pauta PBB,  sería la que se adaptaría mejor al comportamiento de la insulinemia fisiológica, y por ello sería considerada el gold standard. 
Sin embargo, esta pauta es más compleja por la cantidad de controles glucémicos, ajustes en las ingestas de hidratos de carbono y en la cantidad de  inyecciones que se precisan administrar. De ahí que la prescripción de insulinas bifásicas o mezclas sea algo común en nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Estas insulinas son una mezcla entre una insulina intermedia (sea NPH o análogo) y una insulina rápida (análogo o no). Estudios que comparen una pauta (PBB) con la otra (mezclas) no existen tantos, por lo que la pregunta sigue en el aire. ¿Cuál es la pauta más efectiva, y cual genera mejor calidad de vida, la PPB o mezcla)?.
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), lógicamente sin ciego, que analizaran en paralelo las pautas con mezcla de insulina  con la de PBB en pacientes con DM2, según su edad, sexo y raza. La intervención con mezcla se definió como la utilización de dos o más inyecciones de estas insulina por día, y la PBB como una inyección de insulina basal con al menos una inyección diaria de insulina rápida (que nosotros diferenciaríamos como PBP). Todos ellos de al menos cuatro meses de duración.  La búsqueda se hizo en MEDLINE, EMBASE, Scopus y PubMed hasta noviembre del 2013.
De 1819 citas, se identificaron 15 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. De estos, se estudiaron a  4.384 pacientes con DM2  durante un período de entre 12 y 52 semanas. En estos, las reducciones más importantes de la HbA1c se produjeron en la  PBB frente a la mezcla. En este aspecto la diferencia de medias ponderadas (DMP) desde el inicio hasta los cambios finales de la HbA1c fueron de –0,2% (IC 95% –0,36 a –0,03). En aquellos con pautas no exclusivas con insulina (n= 8) la reducción del la HbA1c fue mayor en el grupo con  pauta PBB,  DMP  –0.22% (IC 95%  –0,42 a  –0,02). En cambio, en aquellos con insulina únicamente (n= 5) las HbA1c fueron parecidas DMP –0,15% (IC 95% –0,52 -0,22).
Señalan que las dosis de insulina y el peso se fueron incrementando en ambas pautas insulínicas,   así como las tasas de hipoglucemias fueron comparables entre ambos grupos. Hubo mayor reducción de HbA1c en el grupo de PBB que en el grupo de insulina mezclada pero ello fue a expensas de aumentar las dosis de insulina y de incrementar el peso corporal, aunque no por ello se incrementó el riesgo de hipoglucemia. 
Concluyen que la ambos regímenes insulínicos, sean PBB o mezcla. son igual de efectivos en reducir la HbA1c en pacientes con DM2

Wang C1, Mamza J, Idris I.  Biphasic vs basal bolus insulin regimen in Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med. 2015 May;32(5):585-94. doi: 10.1111/dme.12694. Epub 2015 Feb 13.