domingo, 10 de mayo de 2015

Sobre el riesgo de acidosis láctica con la utilización de metformina en la enfermedad renal crónica

Sobre el riesgo de acidosis láctica con la utilización de metformina en la enfermedad renal crónica

Se trata de un artículo de diciembre del año pasado sobre un tema del que hemos hablado con profusión, aunque no por ello sea un tema cerrado. Se trata de valorar la utilización de la metformina (MET) en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) e insuficiencia renal.
La MET como sabemos se elimina por vía renal por lo que tiende a acumularse cuando existe un mal funcionamiento de los riñones aumentando con ello su toxicidad al acumularse el lactato en el cuerpo, y con ello el riesgo de acidosis láctica (AL). 
Este riesgo hizo que en el 1994 la Food and Drug Administration (FDA) detallara unos criterios de utilización de la MET cuando la función renal estuviera mermada. Criterios que en buena medida han llegado hasta la actualidad pero que se han ido relajando con el tiempo en otros organizaciones visto que el riesgo estadístico de AL es de un caso entre 23.000-30.000 personas/año en los consumidores de MET frente a 18.000-21.000 personas /año entre los que consumen otros antidiabéticos orales (ADO).
Una revisión de Biblioteca  Cochrane (Salpeter SR et al) del 2010 sobre 347 ensayos clínicos y estudios de cohortes, que comentamos, no encontraron casos de AL fatales en 70.490 pacientes /año  que utilizaban MET y en 55.451 que no la utilizaban, si bien es cierto que la incidencia de AL fue de 4,3 casos por 100000 pacientes /año en el grupo de MET y de 5,4 casos en el grupo que no tomaba MET.
Así, la FDA plantea umbrales de creatinina plasmática inferiores a 1,4 mg/dl en mujeres y de 1,5 mg/dl en varones para la utilización de la MET, y la United Kingdom's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) desde el 2010 siempre que la creatinina no exceda de 1,5 mg/dl o tasa de filtrado glomerular (TFG) se encuentre por debajo de 45 ml/minuto/1,73 m2 en general, y recomienda su retirada si la TFG se encuentra por debajo de 30 ml/minuto/1,73 m2.
En un estudio observacional de 3,9 años de duración realizado entre julio del 2004 y diciembre del 2010 sobre 51. 675 individuos con DM2 de Suecia por Ekström N et al, que comentamos hace un par de años, mostró como con  TFG entre 30–45 ml/min/1,73 m2  no se encontró incremento en el riesgo de muerte por cualquier causa, ni  de acidosis-infección grave o de enfermedad cardiovascular, aunque sin llegar a la significación estadística.
Del mismo modo, como vimos, en un estudio de Richy FF et al sobre  77.601 pacientes con DM2 en tratamiento con MET, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de AL entre los diferentes estadios de función renal: con función normal 7,6 (0,9–27,5), con leve 4,6 (2,00–9,15), con moderada 17 (10,89–25,79) o con grave 39 (4,72–140,89) casos de AL por 100.000 pacientes y año.
El estudio que traemos justamente evalúa la situación del riesgo de AL asociado con la utilización de MET en individuos con alteración de la función renal. Para ello, se hizo una búsqueda en julio del 2014 en MEDLINE y en bases de datos de la  Cochrane, de artículos que estudiaran este aspecto entre el 1950 y junio del  2014. De 818 estudios identificados se evaluaron 65 en esta revisión. Según ésta los niveles de lactato no se incrementan en pacientes con DM2 que utilizan MET en disfunciones renales entre leves o moderadas (TFG 30-60 ml/min/1,73 m2). En éste la incidencia global de AL en aquellos que utilizaban la MET varió entre 3 -10 por 100.000 personas y año, y fue indistinguible de las tasas que habitualmente se manejan en personas afectas de DM2 en general. Sin embargo, señalan que los datos que se disponen entre el tratamiento con MET y la AL son limitados y a partir de ensayos clínicos no aleatorizados. Esta revisión, como otras anteriores, muestra la seguridad de la utilización de la MET en pacientes con DM2 con enfermedad renal crónica leve o moderada, siempre y cuando  se haga un seguimiento de la TFG, y reducción de la dosis de la MET según el valor de ésta.

Inzucchi SE1, Lipska KJ1, Mayo H2, Bailey CJ3, McGuire DK4. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA. 2014 Dec 24-31;312(24):2668-75. doi: 10.1001/jama.2014.15298.

Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA,Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis
with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;4: CD002967

Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii: e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.

Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Incidence of lactic acidosis in patients with type 2 diabetes with and without renal impairment treated with metformin: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2291-5. doi: 10.2337/dc14-0464. Epub 2014 May 30.

Kajbaf F1, Lalau JD. Mortality rate in so-called "metformin-associated lactic acidosis": a review of the data since the 1960s. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 Jul 31. doi: 10.1002/pds.3689. [Epub ahead of print]


1 comentario:

Anónimo dijo...

Javier Díez Espino dixit:
un excelente compendio de artículos, en la misma linea. Se hace imprescindible que la Agencia Española del Medicamiento elabore un documento de posicionamieto sobre el empleo de metformina. La ficha técnica es un documento obsoleto y perjudicial al recomendar privar del tratamiento con metformina a muchos pacientes que se podrian beneficiar del tratamiento.