domingo, 16 de noviembre de 2014

Resultados de la utilización de estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticados

Resultados de la utilización de estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticados

Las evidencias de la utilización de estatinas en la supervivencia de los pacientes en prevención secundaria nadie lo discute, produciendo reducciones de hasta el 25% del riesgo relativo (RR) en eventos cardiovasculares (ECV) fatales y no fatales y con independencia de cual fuera el nivel  basal del colesterol. En prevención primaria, este tema es más controvertido.
La cuestión está en que hay amplias variaciones en la prescripción de estatinas en el primer nivel asistencial (AP) independientemente de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y del riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes. Un tema especialmente importante en los pacientes afectos de DM2, donde las variaciones, señalan, son aún mayores.
El ADDITION, del que hemos hablado varias veces, fue un estudio multicéntrico aleatorizado que estudió si un tratamiento multifactorial intensivo mejoraba los resultados entre aquellos pacientes con DM2 detectados por cribado.  Participaron 175  consultas médicas (practices), de las cuales 85 fueron aleatorizadas a cuidados habituales, y 90 a un tratamiento intensivo en 5 países. Como vimos, se diseñaron dos fases, una de  cribado por un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK en pacientes entre 40-69 años sin DM2 diagnosticada. Y una segunda fase de intervención propiamente dicha. La rama de tratamiento intensivo se asoció a una reducción no significativa del 17% de los ECV  a los 5 años. O sea escasos efectos a nivel macrovascular y también como vimos en otro post, a nivel microvascular. Concluyen que un control intensivo de los FRCV y de la glucemia  con metodología del  estudio STENO-2, en pacientes con DM2 recién diagnosticados por cribado no se asocia con reducciones significativas en las tasas de eventos macro ni microvasculares. Faltaba saber si las pequeñas diferencias iban agrandándose con el tiempo.
En esta entrega se analiza la información de los participantes de la rama Danesa, según el  Danish National Prescription Registry con las que mostrar las variaciones en el tratamiento hipolipemiante en las personas con DM2 detectadas por cribado y evaluar la asociación entre estos tratamientos, las características de los pacientes y los resultados a nivel CV y la mortalidad por cualquier causa (MCC) durante 6,5 años de seguimiento.
Según los resultados del  Heart Protection Study el algoritmo utilizado incluyó la recomendación de prescribir estatinas si el nivel de colesterol fue ≥ 3.5 mmol/l. En el grupo intensivo la recomendación fue prescribir estatinas dentro las 4 semanas del diagnóstico de la DM2. El grupo de tratamiento convencional utilizaron las recomendaciones habituales del manejo de los pacientes con DM2.
Se analizaron los datos de 1533 personas con DM2 (40-69 años) de 174 consultas de AP. De estos a 623 individuos se les controló de manera habitual, y a 910 de forma intensiva, y se estudió la asociación de la proporción de individuos de cada consulta que recibieron medicación hipolipemiante en los dos años siguientes al diagnóstico de la DM2 y un objetivo compuesto de ECV, ajustada por edad, sexo, enfermedades crónicas, FRCV al inicio, hábito tabáquico y medicación hipolipemiente. De ello resultó que la proporción de individuos tratados con hipolipemiantes varió ampliamente según las consultas (1-100%). Teniendo en cuenta que hubieron 118 ECV en 9431 personas/año de seguimiento, el riesgo de ECV fue significativamente más alto en el cuartil de las consultas con más baja prescripción de hipolipemiantes que en las de mayor prescripción, odds ratio ajustado (OR) 3.4 (IC 95%, 1,6–7,3). La misma tendencia se observó en la MCC. 
Concluyen, por un lado que existe una gran variación en la prescripción de estatinas (mayor en los pacientes con DM2 captados por cribado, pues el médico es reticente a su prescripción) en el primer nivel, y que la mayor prescripción de medicación hipolipemiante en individuos con DM2 se asociaba con menor incidencia de ECV y menor MCC

Simmons RK1, Carlsen AH, Griffin SJ, Charles M, Christiansen JS, Borch-Johnsen K, Sandbaek A, Lauritzen T. Variation in prescribing of lipid-lowering medication in primary care is associated with incidence of cardiovascular disease and all-cause mortality in people with screen-detected diabetes: findings from the ADDITION-Denmark trial. Diabet Med. 2014 Sep 3. doi: 10.1111/dme.12574. [Epub ahead of print]