jueves, 27 de marzo de 2014

Las determinaciones glucémicas aportan poco a la estimación del riesgo cardiovascular

Las determinaciones glucémicas aportan poco a la estimación del riesgo cardiovascular

La relación entre los niveles de HbA1c y las complicaciones microvasculares está bien establecida en la persona con diabetes (DM2). Sin embargo, la relación entre este parámetro y las complicaciones macrovasculares aún hoy es objeto de discusión en el DM2.  Es conocido que niveles altos de glucemia se asocian a mayor riesgo cardiovascular (RCV), de ahí que algunas tablas de riesgo hayan introducido estos parámetros a la hora de predecir el RCV en el DM2 (UKPDS,...). Sin embargo, en el no DM2, tanto la American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2010) y la Canadian Cardiovascular Society (2012) entendían que la evaluación de los niveles de  HbA1c serían útiles para la estratificación del RCV. En 2013, la  College of Cardiology/American Heart Association Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk no recomiendan la evaluación de la glucemia para estimar el RCV en el no DM2.
El presente estudio intenta determinar si la información aportada por la HbA1c  a los factores de  RCV (FRCV) mejora la predicción del primer evento CV en adultos en la edad media de la vida sin historia previa de DM2. A su vez, se compara esta con la evaluación hecha en otros parámetros glucémicos, tales como glucosa basal (GB), la glucemia postprandial (GPOST) y la glucemia al azar.
Se trata de un estudio prospectivo de cohortes de base poblacional en el que se incluyeron individuos con determinaciones de HbA1c, glucosa basal, aleatoria o postprandial, y variables como el sexo, la edad, el hábito tabáquico, DM2, la presión arterial (PA) sistólica (PAS), el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y el colesterol total. Se registró las causas específicas de mortalidad y morbilidad cardiovascular (infarto de miocardio, accidente vásculocerebral) en el seguimiento. La estratificación de las medidas glucémicas se hizo con incrementos de una desviación estandard (DE) que en la  HbA1c fue  desde inferior a 4,5%, 4,5-5%, 5-5,5%, 5,5-6%, 6-6,5%, e igual o superior a 6,5%.  Tras ello, se hicieron diversos modelos de predicción del RCV con los diversos FRCV con o sin las medidas glucémicas. Se incluyeron 18 estudios de los que se  excluyeron los individuos con DM2 diagnosticada según las medidas glucémicas. De estos se hicieron tablas utilizando ECV fatales y no fatales y una estimación de la predicción según el tiempo de seguimiento entre 3 y 10 años, en categorías de riesgo bajo (inferior a 5%), intermedio (entre 5-7,5%), y alto (superior a 7,5%), y añadiendo las mediciones glucémicas a los FRCV habituales. 
Los datos se refieren a 294.998 individuos sin historia conocida de DM2 o ECV, de 73 cohortes prospectivas. La edad media de los participantes fue de 58 años (DE 9), siendo el 49% mujeres,  las medidas glucémicas se distribuyeron con un valor medio de HbA1c de 5,3%  (DE 0.54), de 96 (DE 14) mg/dl para GB, de 99 mg/dl (DE 21) para  la glucosa al azar y de 125 mg/dl (DE 41) en GPOST.
Con un seguimiento de 9,9 años (rango intercuartíl 7,6-13,2) se encontraron 20 840 ECV fatales y no fatales (13.237 enfermedades coronarias, y  7.603 AVC). Según el análisis practicado ajustado por los FRCV habituales hubo una asociación en forma de “J” entre las mediciones glucémicas en general, la  HbA1c y el RCV.
La asociación entre los valores de HbA1c y los valores del RCV cambian solo ligeramente tras ajustar por colesterol total y triglicéridos o tras estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG), pero esta asociación se atenuo tras ajustarlo por c-HDL y proteína C reactiva.
El índice C para el modelo predicción del RCV conteniendo los FRCV habituales únicamente, fue del 0,7434 (IC 95% 0,7350 -0,7517). Y cuando se le añadió la información aportada por la HbA1c  el cambio fue de 0,0018 (IC 95% 0,0003-0,0033) correspondiendo a una reclasificación neta del 0,42 (IC 95% −0,63-1,48) en las categorías correspondientes al RCV a los 10 años.
En cuanto a las otras mediciones glucémicas, la HbA1c en la evaluación del RCV o fue igual o mejor que la resultante de utilizar la GB, GPOST o glucosa al azar.
Concluyen, que en individuos sin DM2 ni ECV conocida, la adicción de los valores de la HbA1c en la estimación del RCV proporciona un ligero beneficio en la predicción del cálculo del RCV. Al contrario de lo que se podría pensar, la introducción de los valores glucémicos y en concreto de la HbA1c, en las ecuaciones de RCV no mejora realmente la evaluación del RCV. 


The Emerging Risk Factors Collaboration. Glycated Hemoglobin Measurement and Prediction of Cardiovascular Disease. JAMA. 2014;311(12):1225-1233. doi:10.1001/jama.2014.1873.