domingo, 12 de enero de 2014

Los riesgos de la cirugía bariátrica

Los riesgos de la cirugía bariátrica

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado en infinidad de ocasiones. No siendo una técnica novedosa los resultados actuales la posicionaría como una alternativa quirúrgica en aquellos individuos con obesidad y factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que no responden a medidas dietéticas, con o sin diabetes tipo 2(DM2). Sus resultados en reversión de FRCV, de la DM2 y de pérdida de peso, la hacen superior, en este momento, al tratamiento dietético o médico. Su principal inconveniente hasta el momento es su morbimortalidad, y en nuestro caso, la dificultad de poder acceder a este tratamiento en el sistema sanitario público. Con todo, como hemos señalado en post anteriores (buscar el término “cirugía bariátrica”) es una técnica que va en aumento en el mundo desarrollado (220.000 cirugías en el 2008 en EEUU y Canadá, leemos).
Sobre los resultados quirúrgicos no hay mucho publicado, algún metaanálisis con datos hasta el 2003  (Buchwald H et al, JAMA 2004) y uno más reciente de Padwal R en 2011 (Obes rev), que requería una actualización de los datos, visto la evolución imparable de la técnica.
El objetivo, por tanto, es evaluar los riesgos y beneficios de los distintos procedimientos de la CB en el individuo adulto. Dentro de los riesgos se determinan las complicaciones perioperatorias, la mortalidad postoperatoria, y las reoperaciones; y dentro los beneficios, la pérdida de peso y la remisión de los FRCV relacionados con la obesidad.
Se trata, por tanto, de un metaanálisis de ensayos clínicos (ECA) y estudios observacionales (EO) realizado tras una estrategia de búsqueda hecha en Medline, Embase, Scopus, Cochrane Library, y Clinicaltrials.gov entre enero del 2003 y marzo del 2012.
De los 25.060 estudios inicialmente identificados, en 24.023 se encontraron criterios de exclusión, por los que fueron rechazados. Al final, sobre 259 estudios, solo 164 cumplieron con los criterios de inclusión. De estos 164, solo 37 fueron ECA y 127 fueron EO, correspondiendo a 161.756 pacientes que se incluyeron en el metaanálisis. La edad media de los pacientes fue de 44,5 años (79% mujeres, y 75% de raza blanca), el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 45,6 kg/m2 con un peso medio de 124,5 kg. Se analizaron básicamente tres tipos de técnicas quirúrgicas, de las 5-6 habituales: bypass gástrico, la banda gástrica ajustable y la gastrectomía en manga.
Según esto, la tasa de mortalidad antes de los 30  días fue de 0,08% (IC 95% 0,01-0,24%), y tras ellos 0,31% (IC 95% 0,01-0,75%) en los ECA. En los EO la mortalidad fue algo superior, de 0,22 y 0.35% respectivamente.
La pérdida en IMC a los 5 años tras la cirugía estuvo entre 12-17, o sea el IMC cayó de 46 kg/m2 de media a entre 29-34 kg/m2.
La tasa de complicación de la cirugía (deshidratación, nauseas, vómitos, sangrado, reflujo gastrointestinal, alteraciones nutricionales, de electrolitos…) fue del 17% (IC 95% 11-23%) y de reoperación del 7% (IC 95% 3-12%). Algo que consideran como aceptable.
De todas las técnicas el bypass gástrico fue la técnica más efectiva en la pérdida de peso, pero fue la que se asoció a más complicaciones. En la técnica de banda gástrica ajustable la pérdida de peso fue menor que en el bypass gástrico, pero tuvo menores tasas de mortalidad y de complicaciones, aunque las tasas de reoperación fueron más altas. La tercera técnica, la gastrectomía en manga, sería más efectiva que la banda gástrica en la pérdida de peso, parecida al bypass gástrico.
Concluyen, que la CB es una técnica efectiva en la pérdida de peso y en la reversión de las complicaciones relacionadas con la obesidad (DM2, HTA, SAOS…), aunque existen riesgos de complicaciones quirúrgicas, de mortalidad y de reintervención. Señalan que las tasas de mortalidad son más bajas que las aportadas por metaanálisis previos. 

Chang SH1, Stoll CR1, Song J2, Varela JE3, Eagon CJ3, Colditz GA1 The Effectiveness and Risks of Bariatric Surgery: An Updated Systematic Review and Meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jamasurg.2013.3654. [Epub ahead of print] 

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):1724-1737.

Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N, et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes Rev. 2011;12(8):602-621.