jueves, 22 de noviembre de 2012

¿Mejora el control intensivo de la tensión arterial los resultados en el individuo con diabetes tipo 2?


¿Mejora el control intensivo de la tensión arterial los resultados en el individuo con diabetes tipo 2?

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV), y su influencia en el riesgo cardiovascular (RCV) del individuo con diabetes tipo 2 (DM2), es superior al individuo no DM2, e incluso superior al mismo control metabólico, de tal modo, que según leemos, entre el 35-75% del RCV de estos sujetos es atribuible a la presencia de la HTA.
Las cifras de buen control en el individuo DM2, clásicamente, han sido más estrictas (130/080 mm Hg) que en el no DM2, aún en ausencia de evidencias claras, como vimos en otros post anteriores. Sin embargo, si bien el umbral del 130/080 mmHg se basa en estudios observacionales, estudios recientes, tipo ensayos clínicos aleatorizados (ECA),  como en el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes– Blood Pressure (ACCORD-BP) han hecho dudar de este umbral. En concreto, el ACCORD-BP mostró como un control más estricto de la TA no reduce el RCV o la mortalidad, aunque si influye en el riesgo del accidente vásculocerebral (AVC). Al tiempo que mostró que la cantidad de efectos adversos es sensiblemente mayor en los tratamientos intensivos que en los convencionales.
Por otro lado, el umbral de control  no es un asunto baladí, pues para conseguirlo se precisan de media 3-4 fármacos antihipertensivos, con todo lo que supone de efectos adversos, costes...
Por ello, era interesante desarrollar un metaánálisis que estudiara los efectos clínicos en el DM2 de los distintos puntos de corte del control de la TA, y sus posibles efectos adversos.
Este reciente metaánalisis que comentamos, se basa en ECA que comparan, en forma de intención de tratar, los efectos de un tratamiento intensivo (límite superior de 130/80 mm Hg) frente a uno convencional (límite superior de 140-160/85-100 mm Hg) en individuos con DM2.
Se hizo para ello una búsqueda en bases de datos electrónicas, MEDLINE, EMBASE, y CENTRAL, hasta mediados del 2011, de ECA realizados en individuos con DM2, que compararan límites tensionales con los resultados. De las bases electrónicas se seleccionaron 3494 estudios, de éstos, 55 estudios cumplieron criterios para poder ser revisados, siendo al final, solo 5 los estudios y 7312 pacientes, los que cumplieron los criterios de inclusión, para ser evaluados e incluirlos en el metaanálisis.
Como objetivos, se calculó la mortalidad por cualquier causa, objetivos macrovasculares, como mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM), AVC e insuficiencia cardíaca; y como microvasculares, la retinopatía, nefropatía y la neuropatía.
Tras ello, se encontró que la fijación de objetivos más estrictos no se asociaba con una disminución significativa del riesgo de mortalidad, riesgo relativo (RR) 0,76; (IC 95%, 0,55-1,05), o del IAM, RR 0.93 (IC 95% 0,80-1,08), pero sí se asoció con una pequeña disminución del riesgo de AVC, RR 0,65 (IC 95% 0,48-0,86). Analizando las diferencias de riesgo según umbrales estrictos, estos mostraron, una mejoría absoluta en la disminución del riesgo de AVC, y una diferencia absoluta de riesgo de -0,01(IC 95%, de −0.02  a −0.00). No habiendo diferencias  estadísticamente significativas entre las diferencias de riesgo con respecto a la mortalidad o en el IAM.
La mortalidad cardiovascular, por su parte, fue recogida en 3 de los estudios, y fue significativamente más baja en el brazo intensivo del HOT, pero no en otros estudios como el
ABCD, o el ACCORD-BP.  No encontraron diferencias en cuanto a la insuficiencia cardíaca, ni en el  ACCORD-BP ni en el ABCD.
Si que hubo diferencias a nivel microvascular, aunque no en el riesgo de enfermedad renal terminal. En el estudio ABCD-N, pero no el ABCD-H, se demostró una suave prevención en la progresión de la microalbuminuria. El  estudio ACCORD-BP, por su parte, finalizó con menos casos de  macroalbuminuria en el brazo intensivo (6,6% vs 8,7%, P = 0,009). Con la retinopatía, no hubo diferencias aparentes.
Los datos sobre los efectos adversos, solo los aporta el estudio ACCORD-BP, mostrando tasas más altas en el grupo intensivo  (3.3% vs 1.7%, P =0,001), incluso efectos adversos graves, del estilo, hipotensión (0.7% vs 0.04%), bradicardias y arritmias (0.5% vs 0.13%), hiperpotasemia (0.4% vs 0.04%).
Concluyen, que si bien es cierto que un control más estricto es capaz de disminuir ligera, pero significativamente, el riesgo de AVC en los individuos DM2, no se encontraron evidencias que estos umbrales redujeran el riesgo de mortalidad o de IAM. 
En mi opinión nada nuevo que no aportara el  ACCORD-BP, visto la cantidad de pacientes y los pocos estudios de una cierta heterogeneidad que se utilizan para este metaánalisis. Por lo tanto, continua una cierta incertidumbre al respecto.

McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Leiter LA, Klarenbach SW, Manns BJ. Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Aug 6:1-8. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3147. [Epub ahead of print]

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