jueves, 5 de enero de 2012

Revisión de las últimas evidencias entre hipertensión arterial y diabetes

Revisión de las últimas evidencias entre hipertensión arterial y diabetes

Para iniciar el año una recopilación de las evidencias en hipertensión y diabetes (DM). La hipertensión arterial (HTA) es uno (o el) factor de riesgo cardiovascular (RCV) (más) relacionado con la enfermedad cardiovascular (ECV) de la DM. El UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) mostró la relación lineal entre la tensión arterial sistólica (TAS) y el riesgo de complicaciones, tanto macro como microvasculares. Éste junto con otros estudios, tales como el Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), mostraron la conveniencia de utilizar fármacos antihipertensivos para mantener la TA dentro unos márgenes de seguridad que las Guías de Práctica Clínica (GPC) señalaron en la diabetes mellitus 2 (DM2) como inferiores a 130/80 mmHg. Una recomendación que estaba basada en estudios observacionales, pero mínimamente en estudios de intervención. Las nuevas recomendaciones del European Society of Hypertension (“Reappraisal of European Guidelines”, ESH 2009), sin embargo, se mostraron menos estrictos recomendando una TAS por debajo de 140 mmHg, habida cuenta la falta de estudios de gran calado con un umbral más restrictivo antes del 2009, y que este valor raramente se cumple en los DM2 tratados. Así mismo, tuvieron en cuenta los resultados del Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (TRANSCEND, 2008) y del Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET, 2009). En este último, se mostró una curva J de riesgo que aumentaba por debajo de 130 mmHg (excepto en el ICTUS). Meta-análisis más recientes en este sentido, como hemos comentado en otros post, llegaron a los mismos resultados. En este sentido, el conocido The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)-BP trial en abril del 2010 –ya comentado anteriormente-, enfrentó dos grupos de intervención con objetivos iniciales de TAS inferiores a 120 mmHg o a 140 mmHg durante un seguimiento medio de 4.7 años. No encontrando al final diferencias significativas entre los grupos en mortalidad total, con tasas de riesgo (HR) 0.88 (IC 95% 0.73–1.06; P=0.2) y de 1.07 ( 0.85–1.35; P=0.5), respectivamente. Pero, si bien, por un lado, el accidente vasculocerebral (AVC) se redujo con la terapia intensiva HR 0.59 ( 0.39–0.89; P=0.01), hubo más eventos secundarios graves en el grupo intensivo que en el convencional. El International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST), por su parte, mostró a los 2.7 años de seguimiento sobre 6.400 pacientes con ECV y DM2 un mayor riesgo CV cuando la TAS era superior a 140 mmHg, HR 1.46 (1.25–1.71; P inferior a 0.001), y riesgo semejante cuando la TAS fue inferior a 130 mmHg, HR 1.11 (0.93–1.32; P=0.2). Los datos de estudios observacionales como el del National Diabetes Register (NDR) de Suecia, con un seguimiento entre 2002 a 2007, sobre 12.677 DM2 en tratamiento frente a la HTA, observó como existía un incremento progresivo entre 110-180 mmHg no existiendo una curva en forma de “J”. En este estudio tomando el intervalo 110–129 mmHg (media TAS 123 mmHg) como referencia, la HR por encima de 140 mmHg fue de 1.37 ( 1.12–1.68, P=0.003) en enfermedad coronaria, 1.86 (1.34–2.59, P inferior 0.001) para AVC y de 1.44 (1.21–1.72, P inferior 0.001) en ECV, mientras que el intervalo 130–139 mmHg (media de 135 mmHg) no mostró mayor RCV. Análisis posteriores mostraron que teniendo el intervalo 110–129 mmHg como referencia, las reducciones a este objetivo tras 5 años de seguimiento se asoció con un aumento del riesgo de coronario y de ECV de HR 1.7 (P=0.002). Resultados que concuerdan con los resultados del ACCORD-BP y el post hoc del INVEST y con las recomendaciones de la GPC Europea (2009).
El Preterax and diamicron MR controlled evaluation (ADVANCE, 2007), ya comentado, sobre 11.140 pacientes durante 4.3 años y con reducciones menores de 135 mmHg, frente a 140 mm Hg en el grupo control, redujo el objetivo primario (mortalidad CV, AVC, IAM, IRC,…) un 9%, HR 0.91 (0.83–1.00; P=0.04). Con todo, este junto con el UKPDS y el NDR mostraron la efectividad de un abordaje multifactorial que incluya la TA, la HbA1c y otros FRCV en la prevención CV.
Últimamente el meta-análisis de Bangalore et al (ya comentado) con DM2 y prediabéticos mostró, en 37.736 pacientes, que el control estricto (inferior a TAS 135 mmHg) se asociaba con un 10% de la reducción de todas las causas de mortalidad OR 0.90 ( 0.83–0.98), con TAS inferiores a 130 mm Hg se reducían los AVC pero no otro tipo de eventos. Lo que ha dado argumentos a la American Diabetes Association (ADA) que en sus Standards of Diabetes Care (2011) recomienda objetivos del orden de 130/80 mmHg o menos, pues pueden mejorar la salud cardiovascular de nuestros DM2. El metanálisis de (Reboldi et al., 2011) por su parte, sobre 73 913 DM2 mostró, un control más estricto frente a uno menor de la TA, una disminución del riesgo del AVC del 31%, RR 0.61 (0.48–0.79), pero con el IAM no llegó a la significación estadística OR 0.87, (0.74–1.02). Un postanálisis del INVEST post-hoc mostró como el subgrupo con TAS inferior a 110 mmHg incrementaba el riesgo de mortalidad HR 2.18 (1.17–4.09, P=0.02), frente a una TAS de 125-129 mmHg. Y un posthoc del Veterans Administration Diabetes Trial (VADT) mostró un aumento del riesgo de ECV con TAD inferiores a 70 mmHg.
En fín, nada nuevo, pero se concluye que los recientes estudios INVEST, NDR-BP, y el ONTARGET aportan suficientes argumentos para reducir la TAS por debajo de 140 mmHg pues se reduce el riesgo de enfermedad coronaria, cardiovascular, y AVC, algo que está en consonancia con lo dicho por el ESH en el “Reappraisal of European Guidelines” en el 2009. El ACCORD-BP, el NDR-BP y el ADVANCE por su parte, mostrarían que 130–135 mmHg podrían existir mayor beneficio . Con todo, poblaciones con riesgo de AVC en ausencia de riego coronario los objetivos en la TAS deberían ser más estrictos (inferiores a 130 mmHg). Además que en estos estudios existen evidencias de que los objetivos combinados de TAS, glucemia y control de lípidos pueden incrementar el beneficio CV. Y por último que los objetivos deberían individualizarse según la edad (pacientes mayores), evolución de la DM2, ECV y la raza (mayor AVC en los chinos)