jueves, 24 de marzo de 2011

Claras diferencias entre las glitazonas


Desde que se retiró la primera glitazona, la troglitazona por su toxicidad hepática, solo dos sustancias de esta familia se han llegado a comercializar, la rosiglitazona y la pioglitazona; sin embargo, como ya hemos comentado hasta la saciedad, el metanálisis de E Nissen en el 2007 dio el pistoletazo de salida en la demostración de que la rosiglitazona aumentaba el riesgo de infarto de miocardio y de la mortalidad cardiovascular. La pioglitazona, por su parte, con el Pro-active (2004) parecía que podía tener beneficios a nivel cardiovascular. Si embargo, en ambas sustancias se demostró que eran capaces de aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y de fracturas.
La EMEA - European Medicines Agency – recomendó la retirada de comercialización de la rosiglitazona mientras la FDA - US Food and Drug Administration- la mantenía en el mercado con unas restricciones muy claras. El problema que plantea este metanálisis es que a pesar de todo lo sucedido no existen ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que comparen ambas moléculas los únicos que existen son estudios observacionales que como no podría ser de otra manera acusan los efectos confusionales de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de la coomorbilidad subyacente en cada paciente; de ahí que se propusieran comparar los efectos de ambas moléculas sobre los resultados cardiovasculares a partir de los estudios observacionales publicados. Para ello se seleccionaron estudios observacionales controlados -no aleatorizados- , en forma de cohortes o estudios caso-control de pacientes en los que se comparara la rosiglitazona frente a la pioglitazona, teniendo como objetivo principal el infarto agudo de miocardio (IAM) y secundarios la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global. Se extrajeron los estudios de Medline, Embase hasta septiembre del 2010 mediante términos como, “pioglitazone, rosiglitazone ,thiazolidinedione,
myocardial-infarction, cardiovascular or cardiac or heart, cohort, case-control, observational y/o retrospective”. Encontrando 16 estudios observacionales que incluía a 810.000 pacientes (429,000 con rosiglitazona frente a 381,000 pioglitazona), entre 54-76 años y con un rango de seguimiento entre 105 días y 7,1 años. En cuanto al IAM, la rosiglitazona (15 estudios) en comparación con la pioglitazona se asoció a un incremento en el odds ratio (OR) del 1,16 (IC 95% 1.07 -1.24; P inferior a 0.001). En cuanto a la IC (8 estudios) el OR también fue más alto en la rosiglitazona que en la pioglitazona 1.22, (IC 95% 1.14 -1.31; P inferior a 0.001). En mortalidad global (8 estudios) la OR también fue más alta en la rosiglitazona que en la pioglitazona 1.14 (IC 95%, 1.09 -1.20;
P inferior a 0.001). El número de individuos a tratar (NNH) para producir un efecto secundario al año en la rosiglitazona fue de 587 (IC 95% , 392 -1339), que afectos prácticos significa incrementar en 170 los IAM, 649 las IC y en 431 muertes por cada 100 000 pacientes que recibieron rosiglitazona en vez de pioglitazona.
Por lo que concluyen que la utilización de la rosiglitazona vs pioglitazona incrementa la odds del IAM aproximadamente en un 16%, en un 23% en la IC y en un 14% en la mortalidad global y todo ello aportado por la observación de alrededor de 810.000 pacientes y sin que exista una heterogeidad estadísticamente significativa entre los estudios que integran este metanálisis. El que hayan diferencias clínicamente significativas entre ambas moléculas tendría que ver con una explicación bioquímicamente plausible, tal es el caso de que la rosiglitazona eleva los triglicéridos y las LDL-colesterol y que esta sustancia tendría mayor potencia a nivel agonista de los receptores PPARγ renales (le conferiría por tanto, mayor potencia en la retención de líquidos.

Loke YK, Kwok CS, Singh S.Comparative cardiovascular effects of thiazolidinediones: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2011;342:d1309

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