sábado, 3 de abril de 2010

¿Realmente es útil determinar el índice tobillo-brazo?

¿Realmente es útil determinar el índice tobillo-brazo?
El índice tobillo-brazo (ITB) es una exploración que cada vez se hace más imprescindible para determinar la enfermedad arteriosclerótica en fases subclínicas. Pues se la ha relacionado con el grosor de la íntima-media carotídea y con la enfermedad cardiaca y cerebrovascular establecida. Es una prueba de la que cada vez se habla más pero que se utiliza escasamente en AP por varias razones. Una, por falta de recursos (doppler), formación y básicamente porque consumen un tiempo (10-15 minutos) del que no disponemos. Pero, la pregunta es: ¿si la realizamos sirve para cambiar nuestra actuación frente al enfermo?. En un reciente artículo que referenciamos en el blog el ITB no modificaba la efectividad de un antiagregante como la aspirina, por ejemplo.
En uno de los números de Medicina Clínica de febrero (134:5) se publica un pequeño estudio que relaciona este índice con la valoración del dolor torácico agudo presentado en urgencias. La discriminación a priori es muy interesante, y el estudio aporta conclusiones interesantes. Se estudiaron a 94 pacientes menores de 80 años sin antecedentes de enfermedad cardiaca o arterial periférica pero con alto riesgo cardiovascular (23% diabéticos, 60% hipertensos, y 55% con síndrome metabólico), relacionando la ITB < 0.9 con las pruebas de enfermedad coronaria. Determinando que este valor tiene una sensibilidad del 22.7% y una especificidad del 90.3% para identificar a estos pacientes. Encontrándose que el mejor punto de corte de la ITB estaría en < 0.8 (sensibilidad 22.7, especificidad 98.63%). Lo que confirma una vez más la utilidad del ITB a la hora de identificar a aquellos pacientes que con dolor torácico su causa es la cardiopatía isquémica.
Javier Elduayen Gragera, Lorenzo Muñoz Santos, Juan M. Nogales Asensio, Fernando Giménez Sáez, José R. López Mínguez, Antonio Merchán Herrera Determinación del índice tobillo-brazo en pacientes con dolor torácico agudo de posible origen coronario.Med Clin (Barc). 2010;134:202-5.

Pedro Morillas Blasco. Utilidad clínica del índice tobillo-brazo en el paciente con enfermedad coronaria. Med Clin (Barc). 2010;134:208-10.

6 comentarios:

Judit Llussà dijo...

Hola, simplemente quería comentar que para la determinación del ITB necesitamos un Doppler de bolsillo y no un eco-Doppler, parece un detalle tonto, pero son dos exploraciones distintas, y es habitual el error.
Por ptrp lado está claro que el punto de corte del ITB es importante, y que no puede ser igual un paciente con un ITB de 0,89 que de 0,7 o menor...y que a partir del ITB alguna vez reinterrogando al paciente cuidadosamente descubrimos una clínica que desconocíamos y eso sí nos puede hacer modificar nuestra actitud...Judit desde Barcelona

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Judit,
tienes razón, habrá que modificar la redacción. El error surgen de mi falta de práctica en una prueba necesaria pero escasamente utilizada en atención primaria.
Lógicamente según pongamos el punto de corte su valor predictivo de patología oculta variará. un saludo
mateu seguí

Magda Bundo dijo...

Poco a poco el índice tobillo-brazo va acumulando adeptos. Fantastico!
Ya en 1996 un artículo de Leng (BrMedJ 1996;313:1440-4) demostró que un valor de 0,70 presenta una mayor especificidad para predecir un evento cardiovascular que uno de 0,90. Además, la reproducibilidad de la prueba también aumenta con los valores bajos, de forma que es más difícil que nos hayamos equivocado al realizar una exploración con doppler si obtenemos un valor bajo.
La pregunta de si variamos nuestra actuación despues de haber realizado el ITB depende de lo que nos creamos la exploración. Yo realizo doppler con dos finalidades: conocer riesgo cardiovascular y diagnosticar artropatía periférica, especialmente en pacientes con dolor en las extremidades inferiores de difícil filiación y en pacientes diabéticos con pies de riesgo. Cuando encuentro un ITB alterado sí que actuó tanto en un caso como en el otro. En el primer caso, es cierto que no hay evidencia que el tratamiento mejore el pronóstico del paciente, pero aparte de los trabajos realizados con aspirina, no se ha realizado ningún otro trabajo con este objetivo y por lo tanto no es que no se haya encontrado, es que no se ha publicado y mi sentido común me dice que lo que va bien para la arteriosclerosis de las coronarias y de los TSA también va bien para las arterias de las piernas. En el segundo caso, cuando diagnostico artropatía periférica, que ya seria sintomática está claro que actuó porque aquí tenemos evidencia sin ninguna duda. Y también actúo delante del paciente diabético asintomático con callosidades, deformidades en los pies y neuropatía porque el pronóstico de estos pies no será el mismo con isquemia que sin isquemia.
Pero lo que sí que es cierto es que no he actuado ni una sola vez, no he realizado ningún cambio terapéutico después de haber leído las decenas de ECG que ha realizado (por protocolo) en los últimos meses la enfermera que está conmigo. ¡Cuántas horas!. ¡Cuánto papel! Y además el NEnglJ nos habla del bajo rendimiento de las pruebas no invasivas. Esto sí que merece una reflexión.
Un abrazo
Magda Bundo

manel mata dijo...

Amigos: solo un pequeño comentario sobre ITB:
El ITB no nos resultaría tan gravoso si no requiriera 20 minutos (a veces más) para su determinación. En este sentido en el ultimo congreso de la SEHLEHLA hubo una mesa sobre AAPP y nos explicaron que este mismo año se va a aprobar el uso de un oscilómetro (tipo OMRON) con dos manguitos, el del brazo y el de la pierna y hace 3 determinaciones en 4 minutos (o 4 determinaciones en 3 minutos, no lo recuerdo exactamente). Como es automático, solo hay que ponérselo al paciente y y está!!!!!. Seguro que en cuanto lo tengamos se lo haremos a todos los pacientes antes de enviarlos al vascular… para lo demás (lo del riesgo etc,…) le veo menos utilidad. Si lo que hay que hacer es tratarlos como prevención secundaria y ya está….
A ver que opinan judit i magda, que son nuestras expertas en Catalunya….
En cuanto al ECG, coincido con magda que es muy poco sensible pero no hay manera de quitarlo del protocolo por aquello de que alguna vez pescamos algun IAM silente.
un abrazo y buen fin de semana
manel

Magda Bundo dijo...

Hola a todos,
La posibilidad de “enchufar” al paciente a un OMRON y que este solo haga todo el trabajo es muy, pero que muy interesante. El gran problema es que los esfigmomanómetros que utilizan el método oscilométrico no han dado muy buen resultado en los estudios publicados hasta ahora, al compararlos con el gold estándar que es el esfigmomanómetro de mercurio, en la determinación de las presiones arteriales sistólicas de los tobillos (VInyoles et al. Med Clin (Barc). 2007;128: 92-4. Para citar un trabajo español). La sensibilidad de la exploración practicada mediante método oscilmétrico es muy baja y esto desvirtúa mucho el instrumento.
Los instrumentos que utilizan el método oscilmétrico no determinan directamente las presiones arteriales, sino que determinan la presión media intraarterial y mediante un cálculo algorítmico facilitan el valor de la sistólica y la diastólica. La calcificación de la capa media arterial, que en mayor o menor grado suele estar presente (especialmente en ancianos y diabéticos), podría ser la explicación de la baja correlación que existe entre la presión sistólica determinada mediante un método oscilométrico y un método auscultatorio a nivel del tobillo.
Sería fantástico que este aparato que comenta Manel funcionara bien porque nos facilitaría mucho el trabajo, pero yo de momento no lo compro. Si queréis ir un poco más rápido os aconsejo que utilicéis el OMRON modelo HEM 907 (posición método ausculatorio) y el doppler tal y como os explique en la Jornada de la RED de Barcelona.
Un abrazo
Magda Bundó

Anónimo dijo...

Hola, una pregunta muy grande, existe alguna técnica para determinar el ITB sin necesidad del doppler, o sea solo con la medición de la presión del tobillo y del brazo??

Mil gracias por resolver mi duda.