martes, 13 de abril de 2010

¿Cual es el valor predictivo del monofilamento para detectar la neuropatía incipiente?

¿Cual es el valor predictivo del monofilamento para detectar la neuropatía incipiente?

La neuropatía periférica del diabético es una polineuropatía sensitivomotora que tiene una alta prevalencia entre los diabéticos llegando al 50% en aquellos a los que se les somete a un test de conducción nerviosa. Se trata de un trastorno difuso debida a la exposición hiperglucémica mantenida que tiene un amplio período asintomático, de tal modo que su detección precoz es importante cara a evitar molestias a largo plazo. Un poco por esto que se estudia la manera de utilizar test exploratorios sencillos que permitan este objetivo. Pruebas como la del monofilamento o del diapasón que aún siendo recomendados ampliamente, son infrautilizados en la práctica médica.
Sorprende, se hace eco este artículo, que otras pruebas como la microalbuminuria o el fondo de ojo sean utilizadas ampliamente para detectar precozmente la retinopatía o la nefropatía, mientras que el monofilamento tipo Semmes-Weinstein de 10g de fuerza, siendo una prueba de aplicación sencilla, sea utilizada escasamente.
El monofilamento tiene un alto nivel de evidencia para detectar neuropatía periférica. Así, en ciertos trabajos muestra una sensibilidad del 78% en una puntuación de 7 sobre 8 aplicaciones, o del 96% y una especificidad del 96%. cuando estas son iguales o inferiores a 3/8.
Con todo, queda la duda de si el monofilamento puede ser válido para detectar la neuropatía incipiente, si tiene suficiente valor predictivo en estos casos. De tal modo que se estudió durante 4 años a 175 diabeticos sin neuropatía en una pequeña cohorte en Toronto -Toronto Diabetic Neuropathy Cohort, entre 1999 y 2001.
El monofilamento se aplico en el antebrazo o en el esternón previamente, tras lo que con los ojos cerrados se hizo lo propio en el pie (4 veces por pie aleatoriamente), la respuesta fue calibrada de 0-8 (0 ausente, a 8 total percepción estímulo). La sensibilidad superficial fue evaluada por una lanceta tipo “sterile Neurotip (Owen Mumford, Oxford, U.K.)” de la misma forma y gradación. Y la vibración mediante un diapasón de 128-Hz aplicado en el dorso (base dedo gordo) y gradación igualmente de 0 a 8.
La definición de neuropatía incipiente se hizo según el consenso del American Association of Neurology, the American Academy of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, o sea la afectación de 3 o más parámetros en dos o más nervios con la presencia de un síntoma o signo de neuropatía periférica. Como comparador se utilizó el estudio de conducción nerviosa electrofisiológico en nervio mediano, cubital, peroneal, tibial...según los standards of the American Association for Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine and the Canadian Society of Clinical Neurophysiology.
Al final las 175 personas sin neuropatía fueron examinadas en al menos dos ocasiones entre 2,6 y 7,1 años, encontrando a los 4 años 50 casos de neuropatía (29%). La neuropatía periférica incipiente fue mayor en varones y en diabetes más evolucionadas, pero fue independientemente de la edad, y del tipo de diabetes, del hábito tabáquico o consumo de alcohol. Pero aunque existió una tendencia en la incidencia de neuropatía según el nivel de hemoglobina A1 no hubo significación estadística.
Si que se demostró que hubo una asociación estadística entre la puntuación determinada por el monofilamento y la incidencia de neuropatía (p=0.0012), con un corte óptimo a partir de puntuaciones 5 o menos de 8. En este umbral la sensibilidad fue el 72% y el valor predictivo negativo y positivo del 87% y del 46% respectivamente. Presentar 3 sobre 8 de puntuación o menor indicó una alta probabilidad de neuropatía diabética, y entre 4 y 5 una incipiente neuropatía. Entre 6 y 8 respuestas correctas fuero sugestivas de ausencia de neuropatía y de bajo riesgo de incidencia de esta patología en los próximos 4 años. Estos datos pueden ponernos sobre aviso sobre cuando debemos optimizar nuestros objetivos glicémicos con los que retrasar la evolución de esta complicación. Y que la utilización de la escala de riesgo del monofilamento permite establecer el riesgo de una futura e incipiente neuropatía.
Co todo, hay que analizar los resultados con precaución debido a que se trata de una cohorte mezclada (DM1 y DM2), que el intervalo de evaluación es variable y que la definición polineuropatía puede haber influido en los resultados

**Perkins BA, Orszag AO, Ngog M, Ng E, Nwe P , Bril V. Prediction of Incident Diabetic Neuropathy Using the Monofilament Exam: A 4-year Prospective Study
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 31, 2010

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