Durante años, los algoritmos terapéuticos en DM2 seguían una secuencia escalable y conocida: evaluar la HbA1c, intensificar el tratamiento e ir añadiendo fármacos si las cifras seguían alejadas del objetivo. Era un modelo útil en una época con escasas herramientas y si el objetivo principal era reducir las glucemias, pero la diabetes en 2026 ya no se parece a la de hace 15 años.
La actualización del algoritmo de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) refleja muy bien este cambio de paradigma. La diabetes ya no puede entenderse meramente desde el azúcar; es una enfermedad cardiovascular y, como tal, hay que tratarla en conjunto. Esto se insiste de manera reiterada durante todo el documento mediante un enfoque centrado en las comorbilidades y complicaciones. A través de 11 algoritmos ofrece información resumida (entre comillas) sobre la prediabetes, el diagnóstico, la insulinización, la obesidad, la vacunación… Sin duda merece la pena hacer un comentario al respecto. (Sigue leyendo…)
La versión previa de 2023 introdujo un enfoque centrado en las comorbilidades, alejándose del modelo basado únicamente en la HbA1c. La actualización de 2026 no rompe con ello, sino que lo consolida.
Posiblemente uno de los cambios más originales sea la incorporación de un nuevo algoritmo específico sobre la clasificación diagnóstica. Puede parecer un detalle menor, pero no lo es. En un momento en el que los fenotipos de DM2 están tan en boga, no anima a romper con lo tradicional y acercarnos a Ahlqvist, sino a asegurarnos del diagnóstico correcto para poder tratar correctamente. Si el paciente presenta fenotipos atípicos o ausencia de insulinorresistencia, el consenso invita a considerar causas menos frecuentes (diabetes monogénica, pancreática, farmacológica, mitocondrial) y plantea la derivación a Endocrinología para evitar errores diagnósticos.
Además, en 2026 ponen claramente la obesidad como actor principal. La inclusión de resultados de estudios como SURMOUNT, SELECT, FLOW o los nuevos datos en MASLD incluye claramente esta orientación. La pérdida de peso deja de ser un parámetro meramente deseable para convertirse en un objetivo terapéutico primario.
La actualización incorpora con más fuerza datos sobre MASLD, apnea del sueño, manejo de lípidos, hipertensión y vacunación, en la línea de lo comentado previamente en el blog y en nuestro algoritmo. No ahondaremos mucho en ello, pero querría hacer ciertos comentarios sobre puntos que me han gustado. Otro de los cambios
El primero es incluir como comorbilidad específica el ictus (ACV), donde recomiendan el tratamiento con arGLP-1 o con pioglitazona, y la inclusión del MASLD (como ya hemos hecho previamente desde la RedGDPS), proponiendo el manejo con arGLP-1, tirzepatida (TIRZE) o pioglitazona. Otro de los cambios que propone es que el coeficiente de variación de la glucemia medida mediante la MCG tenga su límite de estabilidad en el 33% en vez del 36%. Los autores indican que valores inferiores se asocian a un menor riesgo de hipoglucemia y por tanto esto es especialmente interesante en personas con insulina.
También son interesantes las tablas 9 y 10 sobre los perfiles farmacológicos para diabetes y para obesidad. La tabla 9, centrada en los perfiles de DM2, resume de forma práctica los beneficios y limitaciones de cada familia, y la tabla 10 extiende este mismo enfoque, pero para el tratamiento de la obesidad. En esta última aporta varios mensajes clave. La máxima eficacia a la hora de perder peso está en TIRZE 15 mg y en semaglutida 2,4 mg; la elección del fármaco debe depender siempre de las comorbilidades; mantiene opciones clásicas como la naltrexona/bupropión o el orlistat; e incluye los dispositivos como los balones intragástricos o la cirugía metabólica como parte del arsenal para el manejo de la obesidad.
En conjunto, los endocrinos americanos han aunado la evidencia actual y han evolucionado su algoritmo, pero no nos engañemos: nada ha cambiado con respecto a lo que ya sabíamos o empleábamos. Si hace unos días comentábamos que la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) presentaba cambios pragmáticos como la inclusión de un primer paso con dos fármacos (metformina de liberación prolongada e iSGLT2), esta vez pocos cambios pragmáticos podemos comentar. Su actualización, aunque necesaria porque su último documento era de 2023, aporta poco o nada a lo que ya conocíamos por otras sociedades.
Cuídense.
No hay comentarios:
Publicar un comentario