El poder discriminatorio de las tablas de riesgo en el paciente con diabetes
El riesgo cardiovascular (RCV) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es un tema complicado, pues la DM2 confiere un alto RCV que ha sido comparado como “equivalente coronario” hace algún tiempo (Haffner et al, N Engl J Med 1998) y es una realidad según las ecuaciones de riesgo actuales al cabo de unos años (superior a 10-15 años de su inicio). De ahí que existan tablas de riesgo dicotómicas, diferenciando a estos pacientes y otras en los que éstos históricamente estaban excluidos al considerarse como semejantes a individuos con un eventos cardiovascular (EvCV) previos o de prevención secundaria como el SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) inicial, del que hablamos el año pasado a consecuencia de una nueva recalibración y validación de la misma.
La variabilidad del RCV dentro de los países europeos y sobre todo entre los países del norte de Europa y los países mediterráneos hizo necesario desarrollar dos modelos SCORE. Como vimos, la nueva SCORE2 que estima además el riesgo de muerte, el riesgo de ECV en individuos europeos entre 40-69 años sin ECV previa o diabetes mellitus (DM) a los 10 años a partir de los datos de 45 cohortes prospectivas (677.684 individuos de 13 países); añadiendo una recalibración, adaptando el modelo de riesgo a cada región europea según edad y sexo; la distribución de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV); y sobre todo una validación para que el modelo fuera generalizable. En este sentido, comentamos como se utilizaron los datos de 25 cohortes prospectivas, un total de 1.133.181 individuos de 15 países europeos; con ello ha aumentado la estimación del riesgo a los EvCV no fatales (o sea la ECV) en individuos entre 40-69 años a los 10 años al tiempo que la recalibración distingue 4 regiones Europeas, en vez de dos.
Sin embargo, en el Reino Unido (UK) las Guías de Práctica Clínica (GPC) del UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan utilizar la ecuación de predicción del RCV del QRISK2 tanto en personas con o sin DM2; en Estados Unidos (EEUU) la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomienda utilizar la ecuación de RCV a 10 años de la Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) risk score. Como contrapunto la European Society of Cardiology (ESC) en nuestro continente, tal vez por el antecedente del SCORE, no recomienda una herramienta de predicción del RCV específica simplemente estratifica a los individuos en 3 categorías según el RCV: la existencia de daño en algún órgano diana, el número de FRCV, la duración de la DM2 y la edad del paciente.
Con todo, en nuestro medio, en la Atención Primaria (AP), faltaba valorar la fiabilidad en el valoración del RCV según las ecuaciones de RCV utilizadas en el paciente con DM2, habida cuenta que se trata de un paciente de alto RCV, y que existen una alta heterogeneidad en el cálculo de RCV.
Puede sorprender, comentan, que existan más de 300 herramientas de predicción de ECV publicadas y que la mayoría de ellas no están validadas en los pacientes con DM2 ni que exista su comparación con la población general sin DM2, por lo que no queda claro qué ecuación de riesgo sería mejor utilizar en este tipo de pacientes. Un RCV que en este colectivo en el que tanto la insuficiencia cardiaca (IC) como la enfermedad arterial periférica (EAP) son más frecuentes y el accidente vásculo cerebral (AVC) hemorrágico menos.
Para ello se hizo una búsqueda en medline de herramientas de evaluación del RCV en pacientes con DM2 (palabras: ‘CVD’, ‘type 2 diabetes’, ‘risk assessment’ or ‘risk score’) y se extrajo una cohorte de 168.871 personas con DM2 (mayores de 18 años con ECV previa al menos 30 días después del diagnostico de DM2) en UK del “Cardiovascular disease research using Linked Bespoke studies and Electronic health Records (CALIBER)”, del Hospital Episodes Statistics (HES) y del Office for National Statistics (ONS).
Se evaluaron 22 puntuaciones, 13 extraídas de la población general y 9 de individuos con DM2 con las que evaluar la capacidad de predicción de ECV en la cohorte de 168.871 con DM2.
En general, la capacidad discriminativa por debajo de 0,7 (estadístico C), las puntuaciones fueron pobres y se agravó en pacientes con DM2 o con ECV establecida (estadístico C cercano al 0,5).
En cuanto a la puntuación en pacientes con DM2 no fue superior a los derivados de la población general, incluso fueron superadas en éstos con la regla de ecuación del SCORE CVD.
La recalibración, sin embargo, mejoró claramente la puntuación predictora dentro de la ECV y coronaria del AVC, FA e IC.
En concreto en el sistema de puntaje utilizado en UK (QRISK2 y el QRISK3) si bien tuvo una buena puntuación discriminadora en la población general (estadístico C en QRISK2 de 0,82 en mujeres y 0,79 en varones, y en el QRISK3 de 0,88 en mujeres y de 0,86 en varones) se atenuó su capacidad discriminativa de manera considerable cuando se aplicaba a individuos con DM2.
Las diferencias discriminatorias entre el SCORE CVD (0,69 IC 95% 0,69-0,70), el QRISK2 (0,68 IC 95% 0,68-0,69) y el QRISK3 (0,68 IC 95% 0,68- 0,69) fueron estadísticamente significativas (p inferior a 0,001 en ECV y en ECV+) aunque con escasa repercusión clínica.
Concluyen que las puntuaciones discriminativas de ECV en la población general funcionan mal o peor en las personas con DM2.
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