ADA 2022. Nueva Orleans. Novedades en el consenso ADA/EASD para el manejo de la hiperglucemia
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
Desde hace una semana, estamos comentando en este blog las principales mesas y simposios realizados en el 82º Congreso de la American Diabetes Association (ADA) de este año en Nueva Orleans. Entre las comunicaciones que más revuelo producen cada año se encuentran las presentaciones de nuevos fármacos, de nuevos algoritmos y de nuevos consensos. El post que hoy comentamos es el relativo a la mesa del nuevo Consenso entre la ADA y su homólogo europeo, la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre el manejo de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2 (DM2).
Trece ponentes de renombre en representación de la ADA y de la EASD que han participado en la revisión del consenso, y han sido capitaneados por el Dr. Buse y la Dra. Davies. Juntos a ellos, estaban investigadores muy conocidos como el Dr. Del Prato o el Dr. Tsapas.
Comenzaron reivindicando el duro trabajo que supone una actualización como esta y que de momento lo que presentaban no se correspondía con el Consenso y Algoritmo final, sino que seguirán con las revisiones y será presentado en el Congreso de EASD de Estocolmo de septiembre de 2022. Como siempre, estaremos allí (al menos de forma virtual) para traerles todas las novedades al blog.
El primer punto que trataron fue la importancia del tratamiento hipoglucemiante, destacando que los objetivos en el cuidado de las personas con DM2 deben ser la prevención de las complicaciones y la mejora de la calidad de vida.
Esto deberá conseguirse mediante un “círculo virtuoso” en el que el control glucémico se debe ver acompañado de una pérdida de peso, y ésta a su vez de la disminución de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de la asistencia en protección cardiorrenal.
Mantienen que se debe seguir poniendo a la persona como el centro de intervención y un tratamiento combinado entre la modificación de los estilos de vida (MEV), el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica (CM). Con ello, se deberá buscar un objetivo de pérdida de peso entre el 5 y el 15%, la mejora del control glucémico y la diminución del riesgo cardiovascular (RCV)
Hicieron hincapié en la necesidad de una decisión consensuada con la persona y mantener una buena educación terapéutica que reduzca la mortalidad y sea coste-efectiva. Para ello, recomiendan al menos 10h de educación. En este mismo apartado, los ponentes destacaron la necesidad de abandonar la inercia y asegurar la adherencia terapéutica.
Añaden en su algoritmo un nuevo apartado para la pérdida de peso donde incluyen la MEV de la persona con DM2, la incorporación de un programa estructurado de disminución de peso y la consideración de CM o de fármacos que disminuyan peso con gran eficacia.
Por último, recomiendan que a la hora de decantarse por un fármaco u otro, se primen aquellos que ayudan a reducir peso. En este sentido, recomiendan fármacos de muy alta eficacia a la hora de perder peso [semaglutida (SEMA) o tirzepatida (TZP)], de eficacia alta [dulaglutida (DULA) o liraglutida (LIRA)] y fármacos de eficacia intermedia como inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y el resto de análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón aGLP1).
Aunque no lo expresan por escrito en el algoritmo, sino que lo indicó el ponente, se deberán tomar estrategias para la pérdida de peso en todos los pacientes que tengan hígado graso no alcohólico (NAFLD), insuficiencia cardiaca (IC) o síndrome de apnea/hipapnea del sueño (SAHOS).
Abordaron de forma muy enérgica, la necesidad de mantener una actividad física diaria y lo hicieron con un nuevo algoritmo para ello. En él, recomiendan romper cada 30 minutos la sedestación, hacer actividades diarias de intensidad vigorosa o moderada que hagan sudar al paciente, fomentar los ejercicios de resistencia y de flexibilidad, y subir al menos 500 escalones diarios. Este último mejora por sí solo la mortalidad cardiovascular (MCV) entre un 2 y un 9%. Además, incluyen en este apartado la necesidad de llevar una buena higiene del sueño, recomendando descansos nocturnos de entre 6 y 9h, y evitando los cambios en los horarios.
En cuanto al algoritmo de tratamiento farmacológico, los autores han realizado cambios muy visibles. El primero es la simplificación de la “parte derecha” del algoritmo de 2019. Esta sección sobre la elección del fármaco para “un mero control glucémico” deja de tener el apartado del coste y de hipoglucemia (que queda relegada a una única frase). De esta forma, se recomienda el uso de metformina (MET) o de terapia combinada (haciendo referencia al apartado de reducción del riesgo cardiorrenal), y si una vez pautado no se consigue el objetivo glucémico, se deberá intensificar con fármacos de alta eficacia hipoglucemiante. Los autores “se mojan” en este apartado y recomiendan, por orden, fármacos de muy alta eficacia (DULA en dosis altas, SEMA, TZP, insulina, combinaciones orales o combinaciones inyectadas de insulina y aGLP1), fármacos de eficacia intermedia-alta [resto de aGLP1, MET, iSGLT2, sulfonilureas (SU) o pioglitazona (PIO)], y fármacos de eficacia intermedia (iDPP4).
En cuanto al apartado de condicionantes clínicos (parte izquierda del algoritmo), no existen cambios sustanciales. Persiste la recomendación de iSGLT2 o aGLP1 en personas enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), donde de no conseguir objetivo glucémico se intensificará con el fármaco que no hayamos empleado y en posterior lugar con PIO. En personas con IC mantienen la recomendación de uso de iSGLT2. Y en personas con enfermedad renal crónica (ERC) el algoritmo se mantiene. Si el paciente presentara una albuminuria avanzada -mantienen el límite en el cociente albumina/creatinina (CAC) mayor de 200- se deberán emplear iSGLT2 con estudios renales propios, o en su defecto iSGLT2 con mejoras renales en sus estudios de seguridad cardiovascular (CVOT), o aGLP1 con evidencia de beneficio renal si los iSGLT2 no son tolerados. Y en personas sin albuminuria avanzada se recomendará aGLP1 o iSGLT2 en el mismo nivel de evidencia.
Remárquese de nuevo que este algoritmo está aún en revisión y por tanto debemos tomar con cautela el posicionamiento de unos fármacos por delante de otros. De hecho, esta continua revisión fue la esencia de la nota divertida puesta por la Dra. Mathieu. Y es que, durante la lectura del algoritmo se dio cuenta de un error en el mismo. Habían hablado durante el inicio de la sesión de la importancia de no estigmatizar llamando diabético* o paciente diabético* a las personas con DM2 y sin embargo, se les había “colado” en el algoritmo un paciente diabético*. –“Language matters” remarcaba la doctora danesa. “It will be changed”.
Para finalizar los ponentes realizaron un último apartado sobre cómo implementar estas medidas. Y fueron claros. El círculo virtuoso ya comentado debe ser abordado sin ninguna prioridad. Se debe abordar la pérdida de peso, el control glucémico, la diminución de los FRCV y la protección cardiorrenal de igual forma y con el mismo empeño. El control glucémico, la pérdida de peso y los condicionantes cardiorrenales son los incluidos en el algoritmo; y la mejora en los FRCV se deberá basar en el control de la presión arterial (PA), de la dislipemia (DLP), el abandono del hábito tabáquico y la antiagregación si fuera necesaria.
Los mismos autores destacan las debilidades de su consenso por no tener una evidencia sólida al respecto. Entre ellos, destacan la evidencia en personas con DM2 muy jóvenes o en mayores de 75 años, las posibles diferencias por género, el coste-efectividad de la protección cardiorrenal, la comparación en la efectividad del peso y la necesidad de implantación del objetivo por tiempo en rango (TER) en personas con DM2.
Una actualización muy interesante, con grandísimos ponentes, y con cambios centrados en la propia persona con DM2 y en su mejora en la calidad de vida y en la prevención de las complicaciones. Estaremos deseando traerles el comentario final del mismo cuando se celebre el EASD en septiembre de este año.
Cuídense.
Joint ADA/EASD—Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes. 82nd Congress ADA. 2022.
1 comentario:
Muy interesante
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