Hoy comentamos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) española. Una GPC, que aunque en forma de consenso, la metodología es la de los Standards of Medical Care in Diabetes (SMC) 2018 de la American Diabetes Association (ADA) para la revisión de la evidencia, aunque el documento en cuestión se denomine “Documento de abordaje integral de la Diabetes 2” (DM2), es decir una declaración de consenso dirigido directamente al endocrinólogo clínico. Tal vez sea por esto que se obvien, a mi entender, temas como la atención del paciente joven con DM2, un segmento de edad cada vez más frecuente dada la actual epidemia de sedentarismo/obesidad, y otros como el paciente con enfermedad mental…
El documento es interesante por su visión global del paciente con DM2, desde sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV) hasta sus complicaciones clásicas microvasculares (retinopatía, nefropatía), macrovasculares, o como la insuficiencia cardíaca (ICC) que adquiere cada vez más importancia, y temas como el hígado graso no alcohólico y la apnea del sueño.
Su distribución on line en la Web de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN, www.seen.es) en mayo del 2018 (hace un año desde que hacemos este comentario) justifica la falta de algunas evidencias más recientes de los nuevos fármacos y que se añaden en una presentación posterior, pero no en el documento que comentamos.
La fijación de objetivos glucémicos mediante la HbA1c (rango de 6,5-8,5%) sigue lo admitido por prácticamente todas las GPC desde la publicación del consenso entre el ADA/European Association for the Study of Diabetes (EASD) en el 2012 sobre la individualización de los objetivos glucemicos; si bien es cierto que se hacen eco del efecto herencia o legado sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la aplicación de objetivos más estrictos en pacientes con DM2 recién diagnosticado, como mostró el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) años tras su finalización. Con todo, los niveles de HbA1c deben evaluarse conjuntamente con los niveles de glucemia basal (GB) y postprandial (GPP) y la presencia o no de hipoglucemias.
Es especialmente interesante el apartado de la prescripción del ejercicio físico, recomendando lo admitido desde el estudio Diabetes Prevention Program (DPP) de 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada-vigorosa, al tiempo que animan a introducir el ejercicio físico en la actividad habitual interrumpiendo la actividad sedentaria cada 30 minutos. Recomiendan dar un suplemento de hidratos de carbono (HC) en el paciente que esté en tratamiento con sulfonilureas (SU), repaglinida e insulina (INS) si el ejercicio supera la hora de duración. Debe ajustarse la dosis de INS según la intensidad y duración del ejercicio físico.
Hacen hincapié en que solo la modificación de la dieta es capaz de reducir entre un 0,5 a un 2% la HbA1c y que el objetivo es mantener el peso adecuado en el paciente con DM2 que se encuentra en el peso ideal; y en reducir al menos un 5-10% del peso en aquellos con un Indice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2, garantizando una pérdida en calorías de al menos 500 kcal por día sobre las necesidades calculadas.
No hace mención sobre los distintos tipos de dietas, fueran hipoglucídicas o hiperproteicas,…Dan cuenta, como curiosidad, sobre el consumo del huevo, que al parecer es seguro si se ingiere diariamente, y que hasta 12 semanales no interfieren en el perfil lipídico ni en el control metabólico, señalan.
En cuanto a la cirugía metabólica la recomiendan en pacientes con DM2 e IMC ≥ 40 kg/m2, o IMC ≥ 35 kg/m2 con complicaciones.
En cuanto al control farmacológico de la glucemia apuntan más a las recomendaciones del ADA del 2018 y a la GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) en el manejo de la DM2 al iniciar la monoterapia terapéutica si HbA1c inicial inferior a 7,5%, la terapia doble si la HbA1c inicial se encuentra entre 7,5% y 9%, y triple terapia si la HbA1c inicial es mayor de 9%. En la actualidad tanto el ADA 2019 como la Diabetes Canadá recomiendan biterapia si se supera en un 1,5% el objetivo fijado. Si la HbA1c es superior a 9% y existe una clínica hiperglucémica o catabólica se recomienda iniciar con la INS basal asociada a otros fármacos no insulinicos (ADNI); si la HbA1c es superior a 10% ya directamente INS en pauta bolo-basal, aunque debe revaluarse a posterioridad.
Según el objetivo del tratamiento glucídico sea el peso (IMC ≥ 25 kg/m2), recomiendan tras la metformina (MET) añadir los inhibidores del cotransportador de sodioglucosa tipo 2 (iSGLT2) o los agonistas del receptor de GLP1 (aGLP1), aunque estos últimos solo están financiados en nuestro país cuando el IMC ≥ 30 kg/m2, apuntan. Por el contrario si el IMC es ≤ 25 kg/m2 se optará por los inhibidores de dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP4) o los iSGLT2 si existe HTA.
En el tercer escalón si aún con la MET+iDPP4 persiste la HbA1c 0,5-1% por encima del objetivo recomiendan añadir iSGLT2 o sustituir el iDPP-4 por aGLP-1.
Las opciones como las SU, la repaglinida o la pioglitazona se recomiendan como de 2º línea en el tratamiento glucémico, dado sus efectos adversos, señalan.
La existencia o no de eventos cardiovasculares (EvCV) o renales previos a la hora de abordar el segundo escalón terapéutico sigue la línea de los últimos ensayos clínicos aleatorizados de no inferioridad cardiovascular (ECNICV) y las recomendaciones que de éstos hacen las principales GPC, básicamente en aquel entonces el EMPAREG-OUTCOME con empagliflozina , el CANVAS con canagliflozina, el LEADER con liraglutida y el SUSTAIN-con semaglutida. Habida cuenta que los ECNICV del dulaglutida (REWIND), dapagliflozina (DECLARE), ertugliflozina (VERTIS) y linagliptina (CARMELINA, CAROLINA) estaban aún por concluir.
Un documento con un texto interesante en el que faltan incluir evidencias más recientes, unas gráficas mejorables y algunos temas que echamos en falta para el tratamiento del paciente con DM2 en nuestro nivel. Tema del abordaje de la dieta, del paciente mental, del paciente joven…
Reyes-García R, Moreno-Pérez Ó, Tejera-Pérez C, Fernández-García D, Bellido-Castañeda V, de la Torre Casares ML,et al ; en representación del Grupo de trabajo de Diabetes-SEEN. Document on a comprehensive approach to type 2 diabetes mellitus.
[Article in English, Spanish]
Endocrinol Diabetes Nutr. 2019 Feb 28. pii: S2530-0164(19)30022-9. doi: 10.1016/j.endinu.2018.10.010. [Epub ahead of print]
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